精神分裂癥病人服藥自我管理類型及行為軌跡經(jīng)歷

劉若純

精神分裂癥是致使殘疾與影響到壽命的主要疾病之一，也是引發(fā)精神殘疾的主因。在2008年，世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生差距的行動規(guī)劃(mhGAP)當(dāng)中，將精神病列為該行動的重中之重，同時建議把抗精神病藥物當(dāng)作主要的治療方式。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前此類病人的整體服藥依從性不高，這與一些不良結(jié)局相關(guān)，包括復(fù)發(fā)頻次多、再住院次數(shù)多、療程長、自殺傾向嚴重等[2-3]。藥物自我管理是指病人在維持一段時間內(nèi)安全用藥的同時，通過承擔(dān)一系列事情成功地管理自己的治療計劃，注重病人自備藥及服藥[4-5]。通過研究發(fā)現(xiàn)，此類病人服藥自我管理能夠?qū)ζ渲委煹男袨檫M行改變，使預(yù)后較佳。目前，已經(jīng)制定了相應(yīng)的干預(yù)措施，以使此類病人的服藥依從性顯著提高[6-7]。但是，有相關(guān)研究表明，病人在服藥自我管理干預(yù)之后，其服藥依從性并未得到有效的改善，而且在管理行為方面還存在許多的問題[8]。所以，熟知病人的服藥自我管理類型和行為的軌跡經(jīng)歷是非常重要的。本研究從病人的角度出發(fā)，探討此類病人的服藥自我管理的類型和行為的軌跡經(jīng)歷，旨在為精神衛(wèi)生工作者對病人的服藥管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2019年1月—2019年12月隨訪的50例精神分裂癥的病人。納入標準：①與ICD-10精神分裂癥的診斷標準相符[1]；②年齡在18歲及以上；③BPRS評分低于30分，部分或者完全能夠改善自知力的障礙；④知情同意且自愿地參與到本次研究當(dāng)中；⑤不存在嚴重的軀體疾病、智力障礙等。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 運用鄒海歐在2012年編制的精神分裂癥病人自我管理量表[9]。病人自己完成量表的填寫，該量表共有6個因子，即服藥依從性、家庭社會功能、藥物管理、癥狀管理、自我效能、利用資源與支持，得分越高表明具有越強的自我管理能力。原始量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.96，除去藥物管理(系數(shù)為0.61)以外，其余全部因子的系數(shù)都在0.90以上，各個條目與量表的水平內(nèi)容的效度指數(shù)都是1。

1.2.2 資料分析方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析，將自我管理的6個因子當(dāng)作聚類的變量。應(yīng)用系統(tǒng)聚類法對聚類數(shù)進行初步確定，之后具體分析K-均值聚類。對自我管理狀況比較相似的病人實施分類。為了將分值范圍差異對于分析結(jié)果帶來的影響降低，需要對6個因子的得分情況進行標準化處理，并將標準化之后的分數(shù)進行聚類分析。采用單因素方差分析，對比分析不同自我管理類型病人的自我管理量表得分。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥病人服藥自我管理類型 運用系統(tǒng)聚類法將聚類的個數(shù)初步確認為3～5個，經(jīng)由K-均值聚類法，試圖將數(shù)據(jù)分為3、4、5類，并比較分析各分析結(jié)果，最后確定出最優(yōu)的聚類數(shù)是3。Ⅰ型(自信自主型)22例，占44.0%；Ⅱ類(被動順從型)共20例，占40.0%；Ⅲ類(不參與型)共8例，占16.0%。3類病人的各因子平均得分的單因素方差結(jié)果，見表1。

表1 不同類型精神分裂癥病人服藥自我管理類型各因子得分比較 單位：分

2.2 精神分裂癥病人服藥自我管理行為軌跡經(jīng)歷

2.2.1 服從 第1次服用抗精神病藥物的病人通常是由門診醫(yī)生、住院醫(yī)務(wù)人員及其家屬協(xié)助。服從是服用抗精神病藥物的病人最初行為。由于對精神病和抗精神病藥物的認知不同，服從行為呈現(xiàn)出被動的狀態(tài)。被動服從的病人大多數(shù)不承認自己的疾病診斷，強烈抗拒服藥，在被動服從的情況下通常會發(fā)生間斷服藥。

2.2.2 感知 病人在經(jīng)歷了服從階段后，會感知到藥物治療對自身及周圍環(huán)境的變化，體現(xiàn)了階段性治療效果。①癥狀感知：癥狀發(fā)生的變化主要是病人在服藥的過程當(dāng)中所產(chǎn)生的主要感受，包括疾病的癥狀與藥物的不良反應(yīng)。②環(huán)境感知：服藥促進病人重塑社會角色。在適應(yīng)新的社會角色時，不斷地感知到藥物治療與原有生活條件的沖突，如從業(yè)有限、人際關(guān)系差、適應(yīng)新的社會角色等。③情感體驗：病人在服藥過程中，一般會產(chǎn)生不適感，由于藥物的不良反應(yīng)、社會上的歧視等而形成的自卑及其他方面的消極情緒。

2.2.3 決策 根據(jù)感知情況，結(jié)合自我判斷、家庭成員和醫(yī)生的建議，病人做出適當(dāng)?shù)臎Q策，為藥物調(diào)整提供參考。病人的自我判斷與服藥依從性存在一定的相關(guān)性。大部分病人較聽從專業(yè)人士的建議，確保正確服藥。

2.2.4 調(diào)整 病人服藥的自我管理行為軌跡屬于動態(tài)的一個過程，病人結(jié)合決策情況做出調(diào)整。①服藥調(diào)整：是處理在用藥的過程當(dāng)中發(fā)生的各類問題的最佳方式，如用藥頻次、劑量調(diào)整等。②自我調(diào)整：對于藥物治療帶來的沖突，病人需要從自身的角度出發(fā)，同時采取積極地措施進行解決，如熟練服藥、飲食控制、家庭協(xié)助及增加鍛煉等等。

2.2.5 警覺 警覺是服藥過程中的一個轉(zhuǎn)折點。由于錯誤的感知、決策和調(diào)整行為，病人變得警覺，意識到按照醫(yī)囑服藥對預(yù)后、社會功能甚至生活質(zhì)量至關(guān)重要。一些病人在服藥過程中受到專業(yè)教育和其他病人服藥情況的影響而出現(xiàn)警覺，形成了對服藥管理的正確認識。

2.2.6 超越 警覺出現(xiàn)后病人堅持按照醫(yī)囑服藥，減少了服藥的被動情況，內(nèi)化于日常生活，從日常基本需要的角度進行服藥管理。病人還會通過日常的溝通交流、移動互聯(lián)網(wǎng)等途徑，對服藥的經(jīng)驗進行分享，同時幫助其他的病人將服藥知識及行為上的誤區(qū)減少。

3 討論

3.1 精神分裂癥病人服藥自我管理類型

3.1.2 Ⅰ類 病人的自我效能感相對較高，在服藥的依從性、癥狀的管理、藥物管理等諸多方面，自我管理能力相對較強。這些病人可發(fā)現(xiàn)和利用醫(yī)療資源，積極參與疾病管理，掌握了一定的自我管理技能[10]。本研究中此類病人占44.0%。原因可能是此類病人門診隨訪率高。對醫(yī)務(wù)人員而言，此類病人更容易成為良好的疾病管理合作的伙伴，基于外部力量的支持，確保自我管理能力，能夠使醫(yī)療成本降低。

3.1.2 Ⅱ類 Ⅱ類型病人的自我效能要低于Ⅰ類病人，其盡管是在家屬的監(jiān)督之下被動地進行服藥，但病人癥狀管理能力、家庭社會功能、資源利用和支持能力較弱，復(fù)發(fā)率高。病人及其照料者的疾病管理行為大多側(cè)重于服藥依從性和藥物管理，而在癥狀管理、資源利用和支持等方面較為薄弱，缺乏積極性。如果醫(yī)務(wù)人員能夠針對這類病人及其照料者進行疾病相關(guān)知識宣教，便能夠顯著提高他們在自我管理方面的能力。

3.1.3 Ⅲ類 此類病人有著最低的自我效能感，在自我管理的行為表現(xiàn)方面比較差，而且病人及其照料者幾乎不會參與到疾病管理當(dāng)中[11]。本研究中該類型病人僅占16.0%。其一，可能因為病人的病程較長，在長時間與疾病對抗的過程中病人及其照顧的人員積累了一定的自我管理方面的經(jīng)驗：其二，可能因為本次研究樣本量有限，造成研究數(shù)據(jù)偏倚。醫(yī)務(wù)人員需要強化對于此類病人疾病上的管理，予以他們更大的自我管理支持，以提升其自我效能。

3.2 精神分裂癥病人服藥自我管理行為軌跡分析 研究結(jié)果表明，抗精神病藥物病人的自我管理行為軌跡有服從—感知—決策—調(diào)整—警覺—超越6個階段，這些階段并非是單向的一個線性過程，而是一個反復(fù)變化的過程，并不是所有的病人都經(jīng)歷過每一階段。①由于缺乏自我認知，大多數(shù)處于服藥早期的病人在家屬和醫(yī)務(wù)人員的幫助下被動服藥。一些有著較好自知力的病人也需在醫(yī)生的幫助下服藥，表現(xiàn)出被動服從的狀態(tài)。②服藥后病人感知藥物引起疾病癥狀和社會功能的變化，感知周圍環(huán)境的變化。在此階段醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)Σ∪碎_展與疾病有關(guān)的知識教育，告知病人不良情緒的緩解方法，有助于病人形成正確的認知。③決策是病人服藥管理起決定作用的階段。結(jié)合感知結(jié)果，如病人自我判斷，很容易判斷錯誤，自行調(diào)整藥物引發(fā)疾病反復(fù)。同時，家屬的建議不夠?qū)I(yè)，通常看到癥狀緩解則判斷為康復(fù)，病人因提前停藥而復(fù)發(fā)。所以，需要建立持續(xù)監(jiān)測的一個系統(tǒng)。④調(diào)整是病人在進行服藥自我管理的關(guān)鍵階段。此階段，正確的服藥認知尚未形成，病人服藥的主要動力是治療病癥，病人在調(diào)整服藥時往往會側(cè)重于停藥。部分病人不會盲目追求減少藥物劑量，而是會根據(jù)實際情況積極地適應(yīng)服藥行為。⑤警覺性是指病人由于自身的病癥、健康教育等因素調(diào)整后變得警覺的階段。病人開始重新審視服藥的好處與壞處，形成正確的服藥認知。一些沒有表現(xiàn)出警覺性的病人在調(diào)整藥物后恢復(fù)到感知階段。⑥超越階段病人會在遵醫(yī)囑服藥的行為當(dāng)中得到益處，從而更加堅定地堅持遵醫(yī)囑服藥的信念，而且正確的服藥信念會對病人的感知進行反饋，從而在之后的決策與調(diào)整的階段，使病人的服藥行為趨于正向循環(huán)。