結直腸癌造口病人周圍性皮炎預測模型設計及預防護理

黃艷波，劉瑋琳

結直腸癌術后造口以疏通腸道、便于排泄，我國每年需行造口術的結直腸癌病人為15萬～20萬，是重要輔助治療手段[1-3]。造口周圍性皮炎是結直腸癌造口病人中常見并發癥，發生率為4%～27%，多表現為紅腫、疼痛，是影響病人生命質量的重要因素[4]。結直腸癌造口周圍性皮炎形成因素復雜，風險預測難度大，臨床預防護理以減少不良刺激為主。本研究篩選周圍性皮炎形成的危險因素，以此為基礎設計風險預測模型，并確定預防護理對策?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2019年12月收治的結直腸癌造口病人120例為研究對象。納入標準：經內鏡檢查、影像學檢查等確診為結直腸癌，且行造口術；使用同一廠家提供的造口袋及附件；無重要臟器功能異常；既往無皮炎病史，且無其他可能引起皮炎的疾?。灰庾R清晰，且認知、溝通能力正常；已簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準通過。排除標準：多部位造口；術前存在皮膚變態反應或破損；既往有造口術史；術后死亡或其他原因退出研究。

1.2 調查方法 自制調查問卷開展調查，調查前向參與調查人員說明調查流程及注意事項，調查過程中，調查人員發放問卷、指導病人填寫、現場回收問卷，并當天完成問卷統計工作。問卷調查內容有性別、年齡、婚姻狀況、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、輔助放化療等。

1.3 造口周圍性皮炎判斷標準 研究采用造口周圍皮膚評估工具判斷病人是否出現造口周圍性皮炎，評價項目有皮膚變色面積與程度、侵蝕潰瘍面積與程度、組織增生面積與程度；充分暴露局部皮膚，采用一次性傷口尺對變色、侵蝕潰瘍、組織增生處皮膚的最大長度值、垂直于最大長度的最大寬度值進行測量，取兩者乘積作為變色、侵蝕潰瘍或組織增生皮膚面積，為減小測量誤差，2名護士分別測量3次，取均值作為最終結果，按公式“面積比值=造口周圍皮膚損傷面積/造口底盤所覆蓋的造口周圍皮膚”計算皮膚變色、侵蝕與潰瘍、組織增生面積比值。①皮膚變色。變色面積判斷：如造口周圍皮膚顏色正常則0計分，皮膚變色面積<25%則計1分，變色面積為25%～50%則計2分，變色面積>50%則計3分；變色程度判斷：如有顏色變化則計1分，如有顏色變化且伴有疼痛、發熱、發癢等癥狀則計2分。②侵蝕與潰瘍。侵蝕或潰瘍面積：如造口周圍皮膚無侵蝕或潰瘍則計0分，如侵蝕或潰瘍面積<25%則1分，如侵蝕或潰瘍面積為25%～50%則計2分，如侵蝕或潰瘍面積>50%則計3分；侵蝕或潰瘍程度：如損傷累及表皮則表示計1分，如損傷累及真皮層或伴有并發癥則計2分。③組織增生。組織增生面積：無組織增生則計0分，增生面積<25%則計1分，25%～50%則計2分，>50%則計3分；組織增生程度：如有高出增生則計1分，有高出增生，并伴有并發癥則計2分?？偡譃?～15分，評分為0則未出現造口周圍性皮炎，≥1分則表示出現造口周圍性皮炎[5-6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，定性資料比較采取χ2檢驗，風險因素采取單因素、多因素Logistic回歸分析，根據Logistic回歸分析結果設計預測模型，經ROC曲線分析模型預測效果。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險的單因素分析 研究通過單因素分析得到，結直腸癌造口周圍性皮炎形成的風險因素有年齡、合并糖尿病、輔助放化療、造口分型、造口護理知識、滲漏(P<0.05),見表1。

表1 結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險的單因素分析 單位：例

2.2 結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險的多因素Logistic回歸分析 研究以造口周圍性皮炎為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，通過多因素Logistic回歸分析得到，結直腸癌造口周圍性皮炎形成的危險因素有年齡≥60歲、輔助放化療、回腸造口、合并糖尿病、不了解造口護理知識、滲漏(P<0.05)，見表2。

表2 結直腸癌造口周圍性皮炎形成危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險預測模型的構建及驗證

2.3.1 構建結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險預測模型 預測模型公式為P=1/[1+exp(-Z)]，Z=-8.892+1.207X1+1.125X2+1.388X3+0.985X4+1.000X5+0.807X6。根據多因素Logistic回歸分析OR值，確定各因素積分，見表3。

表3 因素積分

模型總分為0～18分，采用模型對出現與未出現造口周圍性皮炎病人積分，并確定95%CI，出現造口周圍性皮炎病人的預測評分為(12.53±2.14)分，95%CI為[2.149，14.025]，未出現造口周圍性皮炎病人的預測評分為(9.45±1.03)分，95%CI為[3.598，10.435]，得到下限為9分，上限為13分，<9分為低危，9～13分為中危，>13分為高危。

2.3.2 驗證結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險預測模型 本研究確定模型預測評分為結果變量，是否出現造口周圍性皮炎為狀態變量，據此繪制ROC曲線，得到曲線下面積為0.803，95%CI為[0.684，0.872]；根據ROC結果計算截斷值，得到截斷值≥9.3分，敏感性系數為0.854，特異性系數為0.926，Youden指數為0.780，達到最大值。將預測模型應用于驗證組，預測出現造口周圍性皮炎病人共18例，未出現病人42例，實際出現病人16例，實際未出現病人44例，據此計算，得到模型敏感度為88.89%，特異度100.00%，預測準確率96.67%。

3 討論

3.1 結直腸癌造口病人造口周圍性皮炎危險因素分析及預測模型評價

3.1.1 結直腸癌造口病人造口周圍性皮炎危險因素復雜 本研究通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選得到，周圍性皮炎形成的危險因素有年齡≥60歲、輔助放化療、回腸造口、合并糖尿病、不了解造口護理知識、滲漏(P<0.05)。①年齡≥60歲。老年人皮膚突出特征包括萎縮、敏感及增生，隨著年齡增大，人體皮膚變軟、變薄，彈性顯著下降，且易干燥起皺，加之皮膚敏感性強，在造口袋與皮膚反復摩擦情況下，極易出現局部皮膚破損；同時，老年人行動能力差，造口袋自我管理能力弱，極易出現造口袋滲漏情況，增大了糞水刺激風險，造口周圍性皮炎風險顯著增大[7]。②輔助放化療。臨床中結直腸癌病人化療藥物以氟尿嘧啶及其衍生物為基礎，病人伴有多種不良反應，且機體免疫力顯著降低，引起皮膚表皮層損傷，皮膚脆性明顯增大，多伴有皮膚瘙癢、皮疹等癥狀，甚至皮膚破潰；如造口周圍皮膚在放療照射范圍內，則會增強對皮膚的刺激，易引起放射線損傷，導致造口周圍皮膚出現反復性潰爛；此外，放化療病人多伴有不同程度的胃腸不良反應，導致排泄不規律，病人造口袋滲漏風險增大，更易出現造口周圍性皮炎[8-9]。③回腸造口。本研究調查顯示，回腸造口病人造口周圍性皮炎發生率顯著大于結腸造口病人；回腸血供豐富，且腸腔內容物稀薄、量大，分泌物以小腸液為主，消化酶類細菌密度小，其對造口皮膚的刺激作用強，易誘發皮膚損傷或紅疹；此外，造口外露黏膜高度低，導致排泄物難以直接排入造口袋內，多聚集于造口周圍或滲漏至皮膚，對周圍皮膚形成刺激，引發相關性皮炎[10-11]。④合并糖尿病。糖尿病病人機體免疫能力明顯下降，皮膚各種微生物屏障作用顯著降低，病人并發皮膚疾病的風險增大；同時，糖尿病重型病人多皮膚干燥，加之排泄物等刺激因素作用，更易發生造口周圍性皮炎[12]。⑤不了解造口護理知識。相關研究報告顯示，造口護理知識是影響結直腸癌造口病人生活質量的主要因素，而造口護理知識掌握較好病人，能積極配合醫護人員開展治療、護理工作，實現對造口周圍皮膚的有效清潔、護理，可減少造口滲漏事件的發生，以降低造口周圍性皮炎形成風險[13]。⑥滲漏。腸造口滲漏是結直腸癌造口病人中的常見不良事件，其原因復雜，包括造口周圍皮膚不平、造口皮膚黏膜分離等，且術后1個月為造口滲漏的高發期；造口滲漏情況下，排泄物會對造口周圍皮膚產生刺激，加之滲漏后需執行清洗、更換造口袋等護理操作，造口周圍皮膚表面酶活性顯著增強，細菌定植增加，更易發生造口周圍性皮炎；文獻報告顯示，出現滲漏的腸造口病人周圍性皮炎風險是無滲漏病人的2～4倍[14]。

3.1.2 結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險預測模型評價 本研究通過對結直腸癌造口周圍性皮炎形成的危險因素實施分析，并據此構建風險預測模型，所涉危險因素在張曉平等[15]研究已得到證實，這充分保證了預測模型的可靠性。通常認為ROC曲線下面積大于0.70，則模型預測區分能力良好[16-17]，研究對結直腸癌造口周圍性皮炎形成風險預測模型實施ROC曲線分析，結果顯示，曲線下面積為0.803，大于0.70，提示研究構建的預測模型有中等以上的預測能力。同時，本研究在驗證組中應用風險預測模型，結果顯示，敏感度為88.89%，特異度100.00%，預測準確率96.67%，提示預測模型具有準確的靈敏度、良好的特異度，能準確地篩選結直腸癌造口周圍性皮炎高危病人，為臨床預防護理提供了有效的證據支持。但研究驗證組樣本量小，難以保證檢驗科學性。

3.2 結直腸癌造口病人周圍性皮炎預防護理

3.2.1 三色標識式風險管理 護理人員采用研究設計的結直腸癌造口病人周圍性皮炎風險預測模型對病人實施評估，根據評分實施風險分級，并采用紅、黃、綠3色標識不同風險級別病人，綠色標識低危病人(<6分)，黃色標識中危病人(6～10分)，紅色標識高危病人(>10分)[18]。綠色標識病人采取常規管理模式，即加強造口管理，減少對周圍的不良刺激，開展周圍性皮炎預防知識健康教育；黃色標識病人在常規管理模式基礎上增加紫草油護膚；紅色標識病人在“黃色”標識病人基礎上增加紅光療法。

3.2.2 紫草油護膚治療 ①紫草油制備。選取紫草25 g、冰片4 g，將其上述藥物研磨成粉末，而后放入鍋中加麻油250 mL，文火煎熬1～2 h，靜置至冷后經過濾即可得到紫草油，備用。②紫草油護膚操作。護理人員針對病人造口周圍皮膚實施清潔護理，先蘸取聚維酮碘擦拭周圍皮膚，以清潔、消毒，而后蘸取紫草油均勻涂抹在造口周圍皮膚，涂抹面積為“污染物范圍+2 cm”，并均勻撒上造口護膚粉，每天2次[19-20]。

3.2.3 紅光照射療法 選用深圳普門科技有限公司生產的光子治療儀實施紅光照射治療，儀器型號為Carnation-33，護理人員排空造口袋內糞便后，充分暴露病人造口袋上方皮膚，調節照射燈位置，距離照射部位30～60 cm，啟動儀器對造口袋上方10 cm處實施照射，紅光波長為(640±10)nm，光功率密度為230 mW/cm2，頻率為30～50 kHz，照射時長為10～20 min，每天2次；操作過程中，應合理調節照射距離、照射強度，避免燙傷[21-22]。

綜上所述，結直腸癌造口病人多存在造口周圍性皮炎風險，研究設計的造口周圍性皮炎風險預測模型靈敏度、特異度均偏高，且預測有效性強，可為臨床預防護理提供有效支持。