小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

羅方伶，宋青青，王野峰，楊美玉，黃 娟

室間隔缺損(VSD)屬于先天性心臟畸形，約占先天性心血管疾病的25%～30%，有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)活新生兒中室間隔缺損發(fā)生率約為0.3%[1-2]。室間隔缺損長(zhǎng)期存在可造成患兒血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，極易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓、心律失常等，危及患兒生命安全[3]。臨床針對(duì)小兒室間隔缺損多采取介入封堵術(shù)，其總體成功率超過(guò)了95%，死亡率約為0.05%，但患兒術(shù)后仍存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為2%～15%，其中心律失常占30%～50%，且以房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯最嚴(yán)重[4]。小兒室間隔缺損介入術(shù)后早期心律失常發(fā)生的影響因素復(fù)雜，現(xiàn)有研究對(duì)此缺乏關(guān)注，且未能構(gòu)建起相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，難以保證臨床預(yù)防護(hù)理的精準(zhǔn)性。本研究選擇我院2019年1月—2020年12月收治的小兒室間隔缺損患兒220例為研究對(duì)象，通過(guò)單因素、多因素Logistic回歸分析篩選小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2019年1月—2020年12月收治的小兒室間隔缺損患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒室間隔缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；年齡<18歲，確定行介入封堵術(shù)，且術(shù)程順利；無(wú)惡性腫瘤或臟器功能異常；家屬知曉研究詳情，且已簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)曾行心臟手術(shù)治療；合并有其他心血管畸形；感染性心內(nèi)膜炎；合并出血性疾病。本研究將2019年1月—2019年12月收治的小兒室間隔缺損介入術(shù)患兒140例設(shè)為建模組，2020年1月—2020年12月收治的小兒室間隔缺損介入術(shù)患兒80例設(shè)為驗(yàn)證組。

1.2 方法 研究采用回顧分析法收集患兒基礎(chǔ)信息，即護(hù)理人員通過(guò)醫(yī)院病例管理系統(tǒng)搜索患兒資料，按自制一般資料量表登記患兒信息，包括性別、年齡、VSD解剖類型、術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓、VSD直徑、VSD上緣到主瓣距離、合并膜部瘤、封堵器類型、封堵器直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘余分流、術(shù)前心律失常等。

室間隔缺損介入封堵術(shù)：研究選用國(guó)產(chǎn)封堵器，包括對(duì)稱型、非對(duì)稱型(偏心型、小腰大邊型)，手術(shù)麻醉完成后，對(duì)患兒左右心導(dǎo)管、左心室實(shí)施檢查，而后建立動(dòng)靜脈軌道，并沿軌道經(jīng)股靜脈送入輸送長(zhǎng)鞘，將合適封堵器、載好封堵器分別送至輸送長(zhǎng)鞘尾部、左心室，打開(kāi)左心室盤，將封堵器拉至室間隔缺損處，使其與左心室面貼合，卡在缺口處，釋放右心室盤；完成上述操作，經(jīng)X線等檢查判斷封堵器置入位置、殘余分流情況，確保正常后撤出輸送鞘與導(dǎo)管，采取止血操作；轉(zhuǎn)至病房實(shí)施24 h心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后1～3 d復(fù)查TTE、ECG，并采取相應(yīng)康復(fù)治療或護(hù)理措施[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料比較采取χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析篩選小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素的單因素分析 單因素分析顯示，小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素有年齡、手術(shù)時(shí)間、室間隔缺損直徑、VSD上緣到主瓣距離、合并膜部瘤、封堵器直徑、術(shù)前心律失常(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 研究確定因變量為術(shù)后并發(fā)早期心律失常，自變量為單因素分析確定的小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素，據(jù)此實(shí)施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有手術(shù)時(shí)間≥60 min、VSD直徑≥5 mm、VSD上緣到主瓣距離<3 mm、合并膜部瘤、封堵器直徑>6 mm、術(shù)前心律失常(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 預(yù)測(cè)模型公式為：P=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+β×S[7]，其中α為常數(shù)項(xiàng)，S為變量危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，β即對(duì)應(yīng)多因素Logistic回歸分析中的β值，代入小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果，即得到Z=-2.961+0.734X1≥60min+0.806X2+0.913X3+0.846X4+1.032X5+1.217X6；根據(jù)模型對(duì)術(shù)后并發(fā)早期心律失常病人、未并發(fā)早期心律失常病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，并確定其95%CI，得到并發(fā)心律失常病人評(píng)分為(10.13±2.47)分，95%CI為[7.862，10.436]，未并發(fā)心律失常病人評(píng)分為(5.27±1.72)分，95%CI為[4.712，6.954]，據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)界限為7分，<7分為無(wú)或低危組，≥7分為中高危組。

2.4 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

2.4.1 模型ROC曲線分析 研究確定模型預(yù)測(cè)評(píng)分為結(jié)果變量，確定是否并發(fā)早期心律失常為狀態(tài)變量，據(jù)此實(shí)施ROC曲線分析，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.757，95%CI為[0.703，0.811]，且截?cái)嘀怠?分時(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最大值(0.801)，對(duì)應(yīng)敏感性系數(shù)、特異性系數(shù)分別為0.853和0.948。

2.4.2 模型預(yù)測(cè)效果檢驗(yàn) 研究采用小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)驗(yàn)證組病人，得到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥7分病人18例，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<7分病人62例，實(shí)際并發(fā)病人16例，實(shí)際未并發(fā)病人64例，計(jì)算得到預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為97.50%。

3 討論

3.1 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常危險(xiǎn)因素分析 研究采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有手術(shù)時(shí)間≥60 min、VSD直徑≥5 mm、VSD上緣到主瓣距離<3 mm、合并膜部瘤、封堵器直徑>6 mm、術(shù)前心律失常(P<0.05)。①手術(shù)時(shí)間≥60 min。研究顯示，手術(shù)時(shí)間≥60 min屬于小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素；小兒室間隔缺損介入術(shù)治療中需多次建立動(dòng)靜脈軌道、更換封堵器，導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，且易對(duì)室間隔缺損周圍組織造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)增大[8]。②VSD直徑≥5 mm。研究顯示，VSD直徑≥5 mm屬于小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素；VSD直徑越大，則其距心臟傳導(dǎo)束越近，介入術(shù)中心臟傳導(dǎo)束易受到相關(guān)刺激，加之封堵器壓迫作用，易引起相關(guān)損傷；此外，VSD直徑越大，則血流動(dòng)力學(xué)變化越大，更易出現(xiàn)心肌損傷，缺損邊緣纖維化風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有一定影響，進(jìn)而誘發(fā)早期心律失常[9-10]。③VSD上緣到主瓣距離<3 mm。研究顯示，VSD上緣到主瓣距離<3 mm屬于小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素；VSD上緣到主瓣距離<3 mm，則臨床介入治療多選擇偏心型封堵器，此類封堵器著力點(diǎn)靠下，可對(duì)缺損下緣的心臟傳導(dǎo)造成傷害，如炎性水腫、壓迫，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯，如未能及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施，則易誘發(fā)早期心律失常[11-12]；有研究數(shù)據(jù)顯示，室間隔缺損偏心型封堵器介入術(shù)病人術(shù)后早期心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)稱型封堵器病人的7.662倍[13-14]。④合并膜部瘤。經(jīng)心臟血流的持續(xù)性沖擊，易造成三尖瓣隔瓣與VSD周圍組織出現(xiàn)粘連或纖維化，且持續(xù)性高壓作用，可導(dǎo)致三尖瓣隔瓣出現(xiàn)瘤樣改變，進(jìn)而誘發(fā)膜部瘤，促進(jìn)VSD直徑縮小甚至閉合，且易引起相關(guān)并發(fā)癥，以心律失常最常見(jiàn)[15-16]。⑤封堵器直徑>6 mm。研究顯示，封堵器直徑>6 mm屬于小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常的危險(xiǎn)因素；左束支、右束支等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與室間隔膜部位置關(guān)系密切，當(dāng)封堵器直徑偏大情況下，封堵器邊緣距離心臟傳導(dǎo)束較近，對(duì)VSD邊沿的張力作用越大，心肌結(jié)構(gòu)會(huì)受到相應(yīng)壓力作用，導(dǎo)致周圍組織出現(xiàn)水腫，術(shù)后早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)顯著增大；有研究顯示，臨床VSD介入術(shù)中所選封堵器直徑應(yīng)大于VSD直徑1～3 mm，確保封堵器有效封堵室間隔缺損前提下直徑盡可能小[17-18]。⑥術(shù)前心律失常。有研究顯示，室間隔缺損術(shù)后并發(fā)早期心律失常患兒中術(shù)前心律失常患兒占比超過(guò)了70%，而術(shù)前心律失常與血流動(dòng)力學(xué)異常引導(dǎo)心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，經(jīng)VSD介入術(shù)如機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常未得到糾正，加之手術(shù)刺激，傳導(dǎo)束壓迫增大，極易引發(fā)心律失常[19-21]。

3.2 小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型分析 研究以多因素Logistic回歸分析為基礎(chǔ)，將所得差異性變量作為風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)應(yīng)OR作為變量風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)，據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型總分為0～16分，共涉評(píng)價(jià)項(xiàng)目6個(gè)，通過(guò)對(duì)患兒臨床資料的整理可得到各評(píng)價(jià)項(xiàng)信息，便于護(hù)理人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提示構(gòu)建的小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可操作性強(qiáng)。研究對(duì)小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線進(jìn)行分析，得到ROC曲線下面積為0.757，95%CI為[0.703，0.811]，且截?cái)嘀怠?分時(shí)，約登指數(shù)達(dá)到最大值(0.801)，對(duì)應(yīng)敏感性系數(shù)、特異性系數(shù)分別為0.853、0.948，而通常認(rèn)為ROC曲線下面積大于0.70，則模型有中等以上區(qū)分能力。通過(guò)對(duì)預(yù)測(cè)模型的實(shí)踐應(yīng)用得到，小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)率為97.50%，提示模型預(yù)測(cè)效果良好。

綜上所述，研究構(gòu)建的小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型所涉變量具有代表性，且模型靈敏度、特異性均較強(qiáng)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高，能實(shí)現(xiàn)對(duì)小兒室間隔缺損介入術(shù)后并發(fā)早期心律失常風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)，為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。