麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究

周 琳，彭 麗，姜麗芳，孟祥梅，滕紅玉，吳穗婷，侯曉敏

蘇醒期躁動(dòng)是麻醉手術(shù)病人蘇醒期常見(jiàn)的一種急性器質(zhì)性腦綜合征，國(guó)內(nèi)發(fā)生率約為23%，多發(fā)生于拔管后15 min左右，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)與定向障礙，或伴有肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、呻吟等行為[1-3]。相關(guān)研究顯示，麻醉蘇醒期躁動(dòng)易誘發(fā)意外拔管，導(dǎo)致呼吸支持及入住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，甚至危及醫(yī)護(hù)人員人身安全[4]。李曉艷等[5-7]研究顯示，全麻術(shù)蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素復(fù)雜，涉及性別、疼痛、留置導(dǎo)尿管、術(shù)中低體溫及術(shù)前焦慮等，但未能就風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)防進(jìn)行研究。本研究選擇我院2018年5月—2019年5月收治的行麻醉手術(shù)的病人為研究對(duì)象，借助鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分量表評(píng)估麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)狀況，統(tǒng)計(jì)蘇醒期躁動(dòng)病人例數(shù)，并通過(guò)單因素、多因素Logistic回歸分析篩選麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，據(jù)此構(gòu)建蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，驗(yàn)證其效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣法，選擇我院2018年5月—2019年5月收治的行麻醉手術(shù)的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確定行麻醉手術(shù)，且符合適應(yīng)證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前肝腎功能均正常；無(wú)認(rèn)知溝通障礙及視聽(tīng)障礙；術(shù)程順利；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有安眠藥物或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物服用史；術(shù)前伴有意識(shí)障礙；伴有重要臟器功能異常；既往有精神病史；臨床資料缺失。

1.2 樣本量估算 研究根據(jù)公式計(jì)算確定樣本量，根據(jù)其他文獻(xiàn)報(bào)告，假定麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為23%，按照下述公式：

公式中α=0.05，β=0.10，對(duì)應(yīng)的μα=1.645、μβ=1.282，π0=0.230，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告的麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率進(jìn)行計(jì)算，綜合考慮各方面因素影響，當(dāng)π1=0.328時(shí)，公式計(jì)算約需158例研究對(duì)象，最終研究確定選取2018年5月—2019年5月我院收治的行麻醉手術(shù)的病人160例進(jìn)行研究。

1.3 蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估及研究對(duì)象分組 ①蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估。麻醉蘇醒期護(hù)理人員借助Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(SAS)評(píng)分量表根據(jù)病人7項(xiàng)不同行為對(duì)其意識(shí)及躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。1分：?jiǎn)拘褵o(wú)效，且惡性刺激下無(wú)或輕微反應(yīng)，不能實(shí)現(xiàn)交流或服從醫(yī)護(hù)人員指令；2分：非常鎮(zhèn)靜，軀體刺激下存在反應(yīng)，存在自主運(yùn)動(dòng)，但無(wú)法實(shí)現(xiàn)交流或完成醫(yī)護(hù)人員指令；3分：鎮(zhèn)靜，病人表現(xiàn)嗜睡，且簡(jiǎn)單語(yǔ)言刺激或行為干預(yù)下能喚醒，能完成簡(jiǎn)單指令，可迅速入睡；4分：安靜，易喚醒，且能配合完成醫(yī)護(hù)人員指令；5分：輕度躁動(dòng)，身體躁動(dòng)，且經(jīng)言語(yǔ)勸阻后恢復(fù)安靜；6分：中度躁動(dòng)，需實(shí)施保護(hù)性束縛或反復(fù)性語(yǔ)言勸阻，存在咬氣管、插管行為；7分：重度躁動(dòng)，存在拉拽、拔除插管導(dǎo)管的行為或傾向，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有攻擊行為[8-9]。②研究對(duì)象分組。研究根據(jù)蘇醒期躁動(dòng)評(píng)估結(jié)果對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組，如評(píng)分≥5分，則躁動(dòng)，將其分為蘇醒期躁動(dòng)組、非蘇醒期躁動(dòng)組，對(duì)應(yīng)例數(shù)分別為52例、108例。

1.4 相關(guān)資料收集 研究通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng)篩選2018年5月—2019年5月收治的麻醉手術(shù)病人，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行篩選，根據(jù)“病人資料收集表”從病案系統(tǒng)中查找并記錄相關(guān)信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、麻醉術(shù)式、藥物催醒、術(shù)后疼痛、術(shù)程、留置導(dǎo)尿管等；資料收集過(guò)程遵循雙人核查制度，即雙人錄入并對(duì)錄入信息與病案系統(tǒng)信息的一致性進(jìn)行核對(duì)、核查，并隨機(jī)抽取5%的病人資料進(jìn)行復(fù)查，以檢查錄入質(zhì)量。

1.5 預(yù)測(cè)因素測(cè)定 ①術(shù)后疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。病人進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，且意識(shí)清醒情況下，護(hù)理人員通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分評(píng)估病人疼痛程度，采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，標(biāo)有0～10，0表示無(wú)痛，10表示極度疼痛，病人根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)數(shù)字表示[10-11]。②術(shù)前焦慮采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)。病人進(jìn)入手術(shù)室前，護(hù)理人員借助HAMA量表評(píng)估病人焦慮程度，量表共有14個(gè)評(píng)價(jià)條目，均采取5級(jí)評(píng)分法，分值范圍0～4分，如評(píng)分小于7分則無(wú)焦慮癥狀，7～13分則可能有焦慮，≥14分則肯定有焦慮，且評(píng)分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重[12-13]。③術(shù)中低體溫。如病人手術(shù)期身體中心溫度小于36 ℃，則判定為術(shù)中低體溫[14-15]，手術(shù)完成后即可統(tǒng)計(jì)術(shù)中低體溫病人例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析篩選麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 單因素分析顯示，麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)的影響因素有年齡、合并基礎(chǔ)疾病、藥物催醒、術(shù)后疼痛、留置導(dǎo)尿管、術(shù)中低體溫、術(shù)前焦慮(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析 單位：例

2.2 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 本研究以蘇醒期躁動(dòng)為因變量，單因素分析得到的麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)影響因素為自變量，將其納入多因素Logistic回歸分析模型；多因素Logistic回歸分析顯示，麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲或<18歲、藥物催醒、術(shù)后疼痛VAS≥6分、留置導(dǎo)尿管、術(shù)中低體溫、術(shù)前焦慮HAMA≥14分(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

2.3.1 構(gòu)建麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.3.1.1 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建 研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，得到P蘇醒期躁動(dòng)=1/[1+exp(-Z)]，Z=-7.430+0.834X1+1.159X2+1.326X3+1.281X4+1.405X5+1.103X6，B為變量對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)；根據(jù)多因素Logistic回歸分析中OR值可確定B值，得到B年齡≥60歲或<18歲=2分、B藥物催醒=3分、B術(shù)后疼痛VAS≥6分=4分、B留置導(dǎo)尿管=4分、B術(shù)中低體溫=4分、B術(shù)前焦慮HAMA≥14分=3分，模型總分為0～20分。

2.3.1.2 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別劃分 采用蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)價(jià)蘇醒期躁動(dòng)、非蘇醒期躁動(dòng)病人，得到蘇醒期躁動(dòng)病人評(píng)分為(14.02±2.49)分，95%CI為[3.454,17.043]，非蘇醒期躁動(dòng)病人評(píng)分(6.43±1.04)分，95%CI為[2.304，8.049]，據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)上限、下限分別為14分、6分，則<6分為低危，6～14分為中危，>14分為高危。

2.3.2 驗(yàn)證麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.3.2.1 ROC曲線分析 研究以蘇醒期是否躁動(dòng)為狀態(tài)變量，以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分為結(jié)果變量，據(jù)此繪制ROC曲線，得到曲線下面積為0.832，95%CI為[0.439，0.875]，當(dāng)截?cái)嘀?.3分，敏感系數(shù)為0.843，特異系數(shù)為0.874，Youden指數(shù)最大為0.717。

2.3.2.2 預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率 研究根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇我院2019年6月—2020年6月收治的行麻醉手術(shù)的病人共100例為驗(yàn)證組，并采用預(yù)測(cè)模型評(píng)估驗(yàn)證組病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，得到預(yù)測(cè)蘇醒期躁動(dòng)病人34例，非蘇醒期躁動(dòng)病人66例，實(shí)際蘇醒躁動(dòng)病人36例，實(shí)際非蘇醒期躁動(dòng)病人64例，據(jù)此計(jì)算得到，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為98.00%。

3 討論

3.1 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)因素分析 研究通過(guò)單因素分析、多因素Logistic回歸分析得到，麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素有年齡≥60歲或<18歲、藥物催醒、術(shù)后疼痛VAS≥6分、留置導(dǎo)尿管、術(shù)中低體溫、術(shù)前焦慮HAMA≥14分(P<0.05)。①年齡≥60歲或<18歲。兒童、老年人是麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的主要人群，其中兒童發(fā)生率為9%～18%，老年人發(fā)生率為5%～7%；究其原因，兒童與老年人對(duì)疾病及麻醉手術(shù)的認(rèn)知局限性大、恐懼心理嚴(yán)重，加之進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉吸入誘導(dǎo)開(kāi)始階段缺乏家屬陪伴，導(dǎo)致恐懼情緒加重，躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增大[16-17]。②藥物催醒。多沙普侖等催眠藥物在麻醉蘇醒期催眠中的應(yīng)用，能興奮延髓呼吸中樞、循環(huán)中樞，導(dǎo)致交感神經(jīng)出現(xiàn)過(guò)度興奮，能實(shí)現(xiàn)對(duì)大腦皮層的作用，造成中樞局灶性敏感，進(jìn)而誘發(fā)躁動(dòng)[18]。③術(shù)后疼痛VAS≥6分、留置導(dǎo)尿管。相關(guān)研究報(bào)告顯示，不良刺激誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例中，疼痛約占99.44%，氣管導(dǎo)管約占65.77%，留置導(dǎo)尿管刺激約占11.11%，但上述3類不良刺激所誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)多處于輕中度[19]；采取麻醉手術(shù)后病人尿道感覺(jué)傳入神經(jīng)纖維被阻斷，如插入尿管過(guò)深則會(huì)對(duì)膀胱三角黏膜產(chǎn)生直接刺激，導(dǎo)致尿道黏膜受損，進(jìn)而誘發(fā)蘇醒期躁動(dòng)。同時(shí)，因部分病人的導(dǎo)尿管耐受表現(xiàn)差，留置導(dǎo)尿管后尿道疼痛感劇烈，病人因產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意而誘發(fā)躁動(dòng)[20]。④術(shù)中低體溫。術(shù)中低體溫的發(fā)生會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能、肝腎代謝產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致病人術(shù)后對(duì)麻醉藥物的代謝速率減慢，蘇醒期易出現(xiàn)躁動(dòng)，主要表現(xiàn)為暫時(shí)性行為、思維及意識(shí)障礙。⑤術(shù)前焦慮HAMA≥14分。焦慮病人交感神經(jīng)興奮，機(jī)體血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平快速升高，機(jī)體血糖增高、免疫力及疼痛閾值下降，病人極易在陌生環(huán)境中突然蘇醒而出現(xiàn)躁動(dòng);文獻(xiàn)報(bào)告顯示，麻醉手術(shù)病人術(shù)前焦慮評(píng)分每增加10分，則術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率增加12.5%[21]。

3.2 麻醉手術(shù)病人蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果分析 研究以多因素Logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ)構(gòu)建蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，篩選所得蘇醒期躁動(dòng)危險(xiǎn)因素在其他研究中均已得到證實(shí)，提示研究構(gòu)建模型的可靠性、代表性均較強(qiáng)。同時(shí)，ROC曲線分析顯示，預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.832，而一般認(rèn)為曲線下面積超過(guò)0.70，則預(yù)測(cè)模型有中等及以上區(qū)分能力，提示蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效區(qū)分。同時(shí)，研究采用蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估驗(yàn)證組病人，經(jīng)與實(shí)際情況的對(duì)比分析，得到模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為98.00%，證實(shí)研究構(gòu)建的蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)高危病人的精準(zhǔn)識(shí)別，臨床實(shí)用性強(qiáng)。此外，預(yù)測(cè)模型所涉指標(biāo)年齡、藥物催醒、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、留置導(dǎo)尿管、術(shù)中低體溫、術(shù)前焦慮HAMA評(píng)分測(cè)定方法簡(jiǎn)單，護(hù)理人員查閱病例資料或持表評(píng)價(jià)即可得到，充分保證了預(yù)測(cè)模型的臨床適用性。

綜上所述，麻醉手術(shù)病人易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，且其風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，研究構(gòu)建的蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，能實(shí)現(xiàn)對(duì)蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的有效識(shí)別，有助于臨床及時(shí)采取預(yù)防護(hù)理措施。