腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性與病人積極度、社會關系質量的相關性研究

何敏峰，嚴素敏，關露娟，盧琨瑜

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指由于椎間盤變性、纖維環破髓核組織突出和壓迫神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征，其典型癥狀為腰痛及坐骨神經痛[1]。我國腰椎間盤突出癥平均患病率為4.26%，占腰痛病人的20%左右[2]。病人在患病后因害怕疼痛、擔心運動姿勢不正確進而引起病情癥狀加重、腰背部疼痛加重，導致病人出院后刻意減少不必要活動、有效體育鍛煉減少，居家鍛煉依從性效果不佳[3-5]，繼而使得腰背部肌肉力量、穩定性下降，增加了下一次復發的風險[4]。國內對腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性調查多為自行設計量表[6]，難以比較判斷，對腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性的影響因素研究多局限在自我效能、社會支持等變量[7-10]，關于其他影響因素的研究探索較少。既往研究顯示，冠心病、乳腺癌病人鍛煉依從性與病人的疾病態度、家庭支持水平具有顯著相關性。基于此，本研究采用譚媛媛等[13]研發的骨科病人鍛煉依從性量表調查腰椎間盤突出癥病人的鍛煉依從性水平，同時調查病人積極度、社會關系質量水平，并探索這二者對鍛煉依從性的影響水平，為病人實施針對性干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣，抽取2019年11月—2020年10月門診接受非手術治療的腰椎間盤突出癥病人121例為研究對象。納入標準：①確診LDH病人，符合LDH診斷標準[1]；②年齡≥18 歲，具有小學及以上文化程度，能理解并完成問卷；③病程≥2 周；④知情同意。排除標準：①有腰椎手術史者；②出現馬尾神經受壓綜合征、肌肉癱瘓者；③合并腰椎骨折、風濕性疾病、結核、先天性脊柱畸形，或伴有重要臟器功能不全或惡性腫瘤者；④嚴重軀體活動障礙影響正常生活及工作者；⑤妊娠期病人；⑥有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查表：包括性別、年齡、在職情況、婚姻狀況、居住情況、文化程度、病程、LDH 部位、癥狀等。②鍛煉依從性量表：由國內學者譚媛媛等[13]研發，共3個維度(與身體方面相關3個條目、與心理方面相關8個條目、與主動學習相關方面依從性4個條目)，15個條目，采用Likert 5 級計分法，1分表示根本做不到，5分表示完全做得到，分值越高說明功能鍛煉依從性越高。累積方差貢獻率為69.809%，Cronbach′s α 系數為0.930，項目間平均相關系數為0.494，內容效度為0.936，信度、效度值較好，可作為測評骨科病人功能鍛煉依從性工具。本次研究中Cronbach′s α 系數為0.941。③中文版病人積極度量表(Patient Activation Measure，PAM)由洪洋等[14]學者翻譯為中文版，用來評估病人是否具備自我疾病和健康管理的意識、知識、能力和信心的程度，共13個條目，采用Likert 5級評分法，讓病人根據實際情況評價自己，0分表示病人認為該條目不適用于自己的情況，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示同意，4分表示非常同意，總量表的原始得分為所有條目之和，再通過對數轉換將原始分數標準化為0～100分，分數越高表示病人的積極度越高。量表包括4個維度：自我疾病健康管理的意識(2 個條目)、疾病治療相關知識(4 個條目)、疾病預防相關能力(4個條目)和堅持健康生活行為的信念(3個條目)。中文版PAM總的Cronbach′s α系數為0.835，以慢性病自我效能量表作為PAM的效標，Spearman秩相關系數r值為0.689。信效度結果良好，適用于國內腰椎間盤突出癥病人的調查中。根據Hibbard提出的分級標準[15]，得分≤47.0，積極度處于第一水平；得分為47.1～55.1分，積極度處于第二水平；得分為55.2～67.0分，積極度處于第三水平；得分≥67.1，積極度處于第四水平。本次調查中Cronbach′s α系數為0.824。④社會關系質量量表(Social Relational Quality Scale，SRQS)由Hou[16]等學者針對癌癥病人編制，被廣泛用于癌癥病人、腦卒中病人的調查中[17-18]。共17個條目，3個維度，包括家庭親密度(7個條目)、家庭承擔(5個條目)、朋友關系(5個條目)，采用1～4分評級評分法，總分在17～68分。分數越高說明病人與家人或朋友的關系越好。既往研究顯示，3個維度共解釋了總量表54.4%的變異，家庭親密度、家庭承擔及朋友關系3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.80，0.82，0.75有較好的內部一致性和同時效度。本次調查中總量表及各維度的Cronbach′s α系數在0.676～0.782。

1.2.2 調查方法 病人在佛山市某三級甲等中醫院骨科或者康復科門診就診結束后進行問卷調查，應用統一指導語，由病人本人填寫問卷。共發放問卷134 份，回收有效問卷121 份，有效回收率為90.29% 。

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥病人一般資料 121例病人中，男72例，女49例；年齡21～73(42.37±15.32)歲；在職情況：在職75例，不在職46例；婚姻狀況：已婚82例，未婚34例，喪偶5例；居住情況：與家人同住103例，獨居18例；文化程度：初中及以下33例；高中/中專35例，專科/本科36例，碩士及以上17例；病程0.50～271個月，中位數6個月；LDH部位：L4～L5突出 43例，L4～L5合并L5～ S1突出33例，L5～S1突出18例，L3～L4突出14例，L2～L3至L5～S1突出11例，其他2例；癥狀：腰背痛93例，下肢放射痛75例，下肢麻木61例；疼痛程度：輕度47例，中度67例，重度7例；治療方式：藥物治療45例，康復治療22例，藥物+康復治療54例。

2.2 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性得分 表1結果顯示，腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性量表總分為(36.65±6.86)分，條目均分為(2.44±0.46)分，處于中等偏下水平，其中與心理方面相關鍛煉依從性得分最高，均分為(2.77±0.49)分，與身體方面相關鍛煉依從性最低，條目均分為(2.00±0.46)分。

表1 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性得分 單位：分

2.3 腰椎間盤突出癥病人積極度得分 表2結果顯示，腰椎間盤突出癥病人積極度總分為(51.06±12.93)分，處于第二水平，處于第一水平人數占27.3%，處于第二水平人數占35.5%，第三水平人數占25.6%，第四水平為11.6%。處于第一、第二水平總人數占62.8%。

表2 腰椎間盤突出癥病人積極度得分

2.4 社會關系質量量表 由表3結果可知，病人社會關系質量總分為(54.70±7.40)分，條目均分為(3.22±0.44)分，各維度比較家庭承擔維度得分最高，均分為(3.63±0.43)分，家庭親密度與朋友關系條目均分相近。

表3 腰椎間盤突出癥病人社會關系質量得分 單位：分

2.5 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性與病人積極度相關性 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性總分與病人積極度總分具有顯著相關性(r=0.307，P<0.01)。病人積極度各維度中，自我疾病健康管理意識、疾病預防相關能力、堅持健康生活信念與鍛煉依從性的總分、心理方面、主動學習方面均具有顯著相關性(P<0.01)，見表4。

表4 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性與病人積極度相關性(r值)

2.6 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性與社會關系質量的相關性 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性總分與社會關系質量總分具有顯著相關性(r=0.335，P<0.01)。病人積極度各維度中，家庭承擔、家庭親密度、朋友關系與鍛煉依從性的總分、心理方面、主動學習方面均具有顯著相關性(P<0.05)，見表5。

表5 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性與社會關系質量相關性得分

2.7 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性的多因素回歸分析 以鍛煉依從性總分為因變量，經單因素方差分析后有統計學意義或在相關分析中有顯著相關的病人積極度總分及各維度、社會關系質量總分及各維度得分為自變量做多重線性回歸，見表6。結果顯示，疾病預防相關能力、家庭親密度2個變量進入了回歸方程，共解釋了總變異的26.7%。回歸方程為：=-6.452+0.513X1+1.742X2。見表6。

表6 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性的影響因素的多重線性回歸分析(n=121)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性水平較低 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性水平條目均分為(2.44±0.46)分，處于中等偏低水平，病人鍛煉依從性表現不理想，與譚媛媛等[13]的研究結果一致。本次采用的量表將鍛煉依從性分為與心理相關、與主動學習相關和與身體相關的依從性。各維度比較來看，與心理相關鍛煉依從性得分最高，條目均分為(2.77±0.49)分，與身體相關鍛煉依從性得分最低，條目均分為(2.00±0.46)分。說明病人能夠在一定程度上從自我意識上認識到患病后堅持鍛煉的重要性，并且對自身能力表示認可，相信自己能夠完成醫生所交代的鍛煉任務和目標，但是“與主動學習相關鍛煉依從性”這一維度的低分共同來看的話，可以發現病人有信心正確完成醫生指導的鍛煉方法，但是病人完成鍛煉任務并非出于認同自我康復的需求，而是對醫生醫囑的遵守執行，缺乏內心認同感和主動性。當軀體出現不舒適時，出于反射性的自我保護，病人會首先選擇停止鍛煉，若疼痛不完全去除或慢性疼痛反復出現會導致病人難以維持有效鍛煉、繼續鍛煉的行動力和持續性減低，但這種缺乏有效運動的康復過程不利于腰背部功能的改善和修復。伴隨著病人的“與主動學習相關鍛煉依從性”較低的分數(2.13±0.39)分，提示當病人在鍛煉過程中遇到困難或問題時，主動詢問或尋求建議的行為和訴求較低，在面對來自于軀體或心理的鍛煉困難或瓶頸不愿意主動尋求解決方法，選擇錯誤的運動形式或減少運動，進而加大了癥狀復發的風險。

3.2 腰椎間盤突出癥病人積極度水平不高 病人積極度，由美國學者Hibbard等[15]于2004年提出，指病人重視自己在疾病管理中的角色和地位，愿意與醫務人員合作，具備自我健康管理、預防疾病惡化的知識和技能，主動尋求健康相關信息、醫務人員的幫助和高質量的照護，并能夠堅持健康相關行為的改變。本研究結果顯示，腰椎間盤突出癥病人積極度得分為(51.06±12.93)分，與洪洋等[14]的研究結果一致，27.3%的病人積極度得分在第一水平，35.5%的病人處于第二水平。從各維度來看，預防相關能力和堅持健康生活行為的信念兩個維度均有超過40%的病人積極度得分均集中在第一水平，說明病人對疾病的預防、控制能力信心不足，同時沒有信心堅持長期的健康生活行為。調查中發現，因本次調查中病人年輕較為年輕，平均年齡(42.37±15.32)歲，屬青壯年水平，病人對自身疾病預防能力、健康生活行為持續性堅持的信心不足并非來源于軀體狀態的不理想，更多可能來源于對自身健康水平評價較高，拒絕承認軀體受損、健康水平下降，認為經過短期治療能夠達到較高程度的治愈水平，生活可以恢復如常，因而，對疾病的預防知識、健康生活行為方式重要性認識不足，加之工作需要、家庭不可避免的勞動任務，使得病人無法實現對疾病預防的有效行為保證[19]。雖然有較好的知識儲備(疾病相關知識)、了解疾病控制自我管理的重要性(自我疾病健康管理的意識)，但是并未意識到腰椎間盤突出癥的損傷和危害性，尤其在非手術治療狀況下，如果不能夠對自身日常錯誤的行為習慣、生活方式加以糾正將會很容易導致疾病的再次復發[20]。

3.3 腰椎間盤突出癥病人社會關系質量水平較好 腰椎間盤突出癥病人社會關系質量水平得分為(54.70±7.40)分，條目均分為(3.22±0.44)分，與結腸癌病人得分相近[21]，高于老年腦卒中病人的社會關系質量水平[17]，說明腰椎間盤突出癥病人社會關系質量較好。社會關系質量包括家庭承擔、家庭親密度和朋友關系3個維度，各維度比較來看，家庭承擔得分最高(3.63±0.43)分，家庭親密度和朋友關系得分接近。說明病人能夠感受到來自于家人的關心與關愛，并對這種關心表示滿意。同時自己能夠在家庭中承擔起相應的角色和責任，盡自己所能維持家庭的正常運行，病人自評家庭承擔水平較好。家庭親密度、朋友關系得分接近，說明病人能夠從家人、朋友中獲得較好的接納和支持。這與病人較為年輕、在職人員比例高，非手術治療腰椎間盤突出癥對工作、社交生活影響小有關。

3.4 腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性的多因素回歸分析 通過相關性分析發現，腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性總分與病人積極度、社會關系質量均具有顯著相關性(P<0.05)。將鍛煉依從性總分作為因變量，病人積極度總分及各維度、社會關系質量總分及各維度得分為自變量做多重線性回歸，最終疾病預防相關能力、家庭親密度2個變量進入了回歸方程，能夠解釋26.7%的變異。說明病人在疾病預防相關能力的積極主動程度、家人對病人的接納與包容對病人鍛煉依從性的影響程度較高。非手術治療的腰椎間盤突出癥病人整體癥狀較輕，因此居家自我康復意識、知識、信念和能力水平決定了病人未來疾病的轉歸。病人積極度的4個維度中，疾病預防相關能力進入了回歸方程，這也是疾病自我管理意識-知識-信念-能力成功轉化的最后一步，病人能夠在疾病的整體轉歸過程中完全主動參與進來，認同自己在病情控制中的主導角色作用，具備了疾病預防的能力和主動意識。同時也說明，病人積極度中的“疾病預防能力”是幫助病人克服畏難情緒、戰勝心理顧慮，遵醫囑執行鍛煉，并且愿意主動尋求外界幫助，愿意向家人暴露自己疾病苦楚、尋求疾病長期控制的重要步驟。社會關系質量各維度中，家庭親密度進入了回歸方程，表明病人更看重來自于家人對他的愛與支持。基于文化背景影響下，中國人更看重和維系與家人間的關系和紐帶[21]，病人有較好的家庭承擔水平，反之也希望獲得更多來自于家人的高質量的陪伴與關愛，可以幫助病人在面臨疾病癥狀反復、鍛煉情緒困擾、癥狀疼痛時更愿意與家人主動訴說，獲取家人的支持和鼓勵，幫助病人尋找有效治療方案的直接社交途徑。家人對病人的時時督促和提醒也可以幫助病人在行為持續性上表現得更好。

4 小結

腰椎間盤突出癥病人鍛煉依從性不理想，在輕癥病人中這一問題更加突出，因癥狀較輕、不需手術治療，對工作、社交生活影響小，而使得病人更少愿意長期遵醫囑執行鍛煉治療，而導致疾病癥狀極易反復。因此，哪些因素導致了輕癥病人有較好的學習能力、執行能力但是鍛煉依從性卻較差，是護理研究者需認真探索的問題。本次調查結果顯示，病人積極度、社會關系治療均對鍛煉依從性造成影響。說明需要采取措施提高病人疾病治療的積極性、主動意識、增強來自于家庭成員的監督和管理，可以推動病人鍛煉治療的主導意識、持續性鍛煉行為的有效維持。這也是后期臨床護理工作者在研究中需要考慮的兩個因素。