血糖管理體系在急性四肢創傷病人圍術期中的應用

孫曉偉，劉健燕，鄧銀燕

急性四肢創傷病人的治療多為中等程度手術，需要血糖快速達標并保持穩定，這樣才有助于安全度過圍術期。當前病人血糖異常的比例較高，需要針對血糖實施評估，篩查和主動管理。否則會引發糖尿病酮癥、高血糖、低血糖、血糖波動等多方面的風險。血糖異常可能是因已知的或未診斷的糖尿病,也可能是由于急危重癥引發的應激性高血糖，因此需要對血糖進行合理的監測并加以控制。構建圍術期血糖管理體系具有臨床價值。我院結合急性四肢創傷的特點，依據快速康復理念，進行入院篩查及動態評估，確定圍術期血糖控制方案，由多專業多部門聯合管理，規范了從術前準備到術中、術后的血糖控制，以及可能發生風險的處理，并評價血糖管理質量，為臨床上急性四肢創傷病人圍術期血糖管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院2020年1月—2020年6月就診的60例急性四肢創傷病人為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各30例。對照組男13例，女17例；年齡32～78(47.1±3.5)歲；體重48～85(58.1±2.7)kg；糖尿病病程1～18(6.4±0.3)年。觀察組男18例，女12例；年齡35～84(51.3±4.2)歲；體重47～97(65.2±3.3)kg；糖尿病病程1～14(5.4±0.7)年。兩組病人性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組病人實施常規式的血糖管理，主要內容為健康宣教、飲食控制、定時監測血糖。觀察組在常規管理基礎上構建了血糖管理體系，對全部病人實施血糖方面的評估、篩查和主動管理。術前對病人加以評估，明確病人是否有血糖異常，對糖尿病病人明確類型、病程、當前治療方法、血糖控制效果、發生血糖異常的情況、并發癥類別，對就餐期間、睡前血糖進行監測。篩查圍術期可能誘發血糖波動的因素，降低風險的發生。術前結合病人的糖尿病進程實施個體化治療，避免發生代謝功能紊亂、控制風險事件、有利于保證血糖穩定。針對圍術期的血糖管理方案，由多專業多部門聯合管理(骨科醫護、糖尿病專科醫生、臨床藥師、營養師、麻醉師，手術護士)。

1.3 指標分析 對比兩組病人的并發癥發生率、感染率、住院時間及病人滿意度。

2 結果

表1 兩組病人并發癥情況比較單位：例(%)

表2 兩組病人住院時間比較 單位：d

表3 兩組病人滿意度比較

3 討論

3.1 血糖管理體系構建的背景

3.1.1 糖尿病診斷率現狀 外科手術可引發機體多方面的代謝紊亂，人體原有的葡萄糖穩態會受到影響。糖尿病病人與非糖尿病病人相比行手術治療發生急性并發癥的概率與病死率明顯升高[1]，所以圍術期識別病人高血糖特別重要。有文獻表明，行手術治療之前，有近半數的糖尿病病人未被確診或未實施術前干預[2]。在圍術期針對高血糖病人評估不僅包括已確診的糖尿病病人，還要考慮到以前血糖異常者或未被診斷的群體，考慮到手術發生應激性血糖升高的病人。病人發生的應激性高血糖是由于受到應激作用發生血糖升高，疾病好轉后血糖耐量會逐漸趨于正常[3]。有文獻表明，糖尿病病人如果未被確診，在術后發生不良結局的風險明顯高于已確診病人[4]。

3.1.2 急性創傷病人圍術期血糖管理的風險點 術后高血糖是由于內皮功能發生障礙，存在切口愈合效果差，引發膿毒癥、腦缺血等危險因素。受到應激作用，糖代謝紊亂會不斷加重，嚴重時發生酮癥酸中毒或高滲綜合征。有文獻報告，對行骨科手術的病人實施血糖干預可減少因血糖代謝紊亂引發的并發癥，有利于術后結局[5]。此外，糖尿病病人發生低血糖也是圍術期的風險因素之一[6]。病人行全身麻醉時神經系統識別低血糖的能力弱化，低血糖會持續存在。所以圍術期血糖管理體系的構建有利于預防潛在的風險，控制低血糖導致的神經系統損害[7]。血糖過低或持續過長會引發神經系統損傷，產生多種并發癥，如嗜睡、昏迷、癲癇等。低血糖會導致病死率升高，ICU治療時間延長[8]。

3.1.3 快速康復理念 依據快速康復理念，圍術期的血糖管理可降低術后并發癥的發生率；要避免血糖發生大的波動，需控制高血糖或低血糖的發生。病人的水、電解質、酸堿要保持平衡。要控制急性并發癥的發生，如避免酮癥酸中毒、高滲綜合征的發生。實施血糖管理目標控制，將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。術后管理病人的血糖以降低病死率。

3.2 血糖管理體系實施

3.2.1 入院篩查及動態評估 病人如果有糖尿病史，在術前要確定患病類型、治療方式、病程、血糖控制效果、發生低血糖的情況、有無合并癥、并發癥，對餐前、餐后血糖的變化要加以監測。針對無糖尿病史的病人，若有高血壓、高血脂、糖尿病家族史等高危因素，提示存在應激性高血糖。評估要綜合分析圍術期可能引發血糖波動誘因，如采用糖皮質激素、免疫抑制劑會導致血糖異常。病人如果合并心力衰竭、發生感染的，存在發生低血糖的風險，要有預案。

3.2.2 圍術期血糖控制方案 中國醫師學會內分泌代謝科醫師分會于2017年發布了《中國住院病人血糖管理專家共識》，提出借助胰島素對糖尿病病人實施血糖控制。急性四肢創傷多需要植入固定物，許多是中等程度手術，要對病人行局部麻醉或全身麻醉，手術多在1.5 h以上，因此圍術期血糖控制存在較大的難度，可以選擇胰島素強化治療，包括胰島素多次皮下注射和胰島素泵持續皮下泵入。手術當日要停用所有降糖藥和注射劑。手術當日可聯合輸入葡萄糖-胰島素-氯化鉀。針對血糖控制難度大、并發癥多、存在低血糖風險大的病人使用CSII控制血糖。胰島素干預后血糖仍異常病人可使用α-糖苷酶抑制劑聯合二甲雙胍，但造影劑后要立即停用二甲雙胍2 d或3 d，待腎功能指標穩定后恢復用藥。

圍術期胰島素泵的使用可持續穩定血糖。CSII模擬胰島素分泌，在不同時段動態控制輸注劑量，胰島素量可以與飲食的合理匹配，有利于避免高血糖、低血糖的發生。血糖的穩定是保證傷口盡快愈合的基礎，否則會引發感染、創面長久不愈合、增加住院天數等。應用MSII可以依據《中國2型糖尿病防治指南》，結合實踐調整治療方案。使用胰島素類似物，調整方案可以參照CSII；人胰島素的起始用量要低于0.2 U/kg，其余的劑量要分配至3餐前。

手術如遇糖尿病病人要盡量安排在上午，以減少空腹持續時間，若難以避免長時間空腹，可以輸注葡萄糖、氯化鉀，以穩定血糖。如果手術時間長(>6 h)推薦單開通一條用于靜脈輸注胰島素的通道，術中每1 h監測1次血糖。

3.2.3 多專業多部門聯合管理 針對急性四肢創傷病人圍術期血糖管理體系的構建要包括骨科醫護人員、糖尿病專科醫生、臨床藥師、營養師、麻醉師，手術護士等相關科室的人員。我院針對病人血糖控制實施了聯合管理。結合病人的實際，給出個性化建議。這一模式有利于基于綜合角度管理血糖，將影響血糖的相關因素加以綜合考慮，有利于提升管理效果。

3.2.4 血糖管理質量評價 血糖管理質量評價的標準是圍術期血糖控制為7.8～10.0 mmol/L，不建議實施過于嚴格的控制[9]。餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后血糖≤10.0 mmol/L。

術后病人的血糖目標值≤8.4 mmol/L。血糖管理質量評價要結合病人的手術類型、臟器功能，要考慮到術前血糖水平，針對圍術期血糖控制要設定差異化的目標。急性四肢創傷手術需要傷口快速愈合要求高，血糖目標降低至8.0 mmol/L，有利于減少傷口感染[10]。若病人伴有腦血管疾病，血糖控制目標值可放 寬到12 mmol/L。對于高齡、頻繁發作低血糖、伴多種合并癥的病人，血糖控制目標值可放寬到14.0 mmol/L。

3.3 經驗及展望 圍術期實施血糖管理要構建管理體系，是發揮多學科的協作作用，要實現骨科醫護人員、糖尿病專科醫生、臨床藥師、營養師、麻醉師，手術護士的共同參與，以實現病人血糖的快速穩定，避免血糖異常的發生，控制并發癥與感染，縮短住院時間，減少治療費用；減輕病人痛苦，提高病人的滿意率。

隨著信息技術的發展，智能手機、平板電腦等移動終端應用到醫療領域。針對糖尿病病人加以血糖管理有了多種方法，信息技術的應用有利于醫療資源的優化配置，利用率得以提升。互聯網管理應用血糖管理提高了安全性、有效性及性價比，也是未來的發展方向。