回授法聯合心臟康復計劃在心臟瓣膜置換術后病人的應用效果

陳春燕

心臟瓣膜置換術目前是治療心臟瓣膜病的最佳方式，通過生物瓣膜或機械瓣膜代替人體自身心臟瓣膜，從而提高病人的心臟功能[1]。病人術后機體尚未恢復，臥床時間長，容易導致心肺功能儲備下降，血液黏稠度增加血栓的風險[2]。歐洲心血管預防和康復協會瓣膜病人心臟康復指南建議，心臟瓣膜置換術病人應從住院早期開始開展運動鍛煉[3]，研究表明，對心臟瓣膜置換術病人實行早期心臟康復可以提高病人的生活質量，改善病人預后，降低死亡率[4]。心臟康復不僅具有巨大的經濟效益，而且有重要的臨床意義[5]。回授法是美國醫療保健研究與質量局推薦的一種全面性預防措施[6]，是指護理人員給予病人實施健康宣教后讓病人將理解內容用自己的語言復述或演示出來，使得護理人員了解病人的掌握情況并及時糾正錯誤的理解，保證病人能夠正確牢固掌握知識[7]。本研究將回授法應用在心臟瓣膜置換術后病人，幫助病人制訂并實施心臟康復計劃，提高病人的自我管理能力，促進病人快速康復，提高病人日常生活自理能力，進一步提高病人生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2018年12月在本院行心臟瓣膜置換術的78例病人作為對照組，其中男38例，女40例；年齡(55.15±15.23)歲；初中以下10例，初中及高中45例，專科及以上23例。選擇2019年12月—2020年12月在本院行心臟瓣膜置換術的79例病人作為觀察組，其中男40例，女39例；年齡(54.68±12.94)歲；初中以下12例，初中及高中40例，專科及以上27例。納入標準：①符合心臟瓣膜病診斷標準；②病人均行心臟瓣膜病置換術，且手術成功；③具備良好的溝通理解能力，同意參加本研究。排除標準：①有嚴重的免疫功能疾病；②合并嚴重的腦血管疾病；③患有精神病史或不能配合本研究。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核通過，病人同意參與此研究并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。①健康教育：由管床護士向病人開展健康教育，告訴病人心臟瓣膜病的手術前后注意事項。②飲食干預：術后指導病人在肛門排氣后開始進食營養豐富、容易消化的食物，食物逐漸從流質、半流質過渡到普通飲食。③康復運動：指導病人術后在床上開展主動和被動訓練，幫助病人早期下床活動。④用藥護理：指導病人按醫囑服藥，不得私自停藥，觀察藥物的不良反應。⑤心理護理：及時與病人溝通，了解病人的心理狀況，對不良情緒及時給予干預。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上為病人制訂心臟康復計劃，并采用回授法對病人進行健康教育。

1.2.2.1 成立心臟康復小組 由研究者本人擔任組長，由2名本專科護士及1名康復護士共同組成心臟康復小組，所有小組成員均為主管護師以上職稱、本科及以上學歷。由組長對小組成員進行培訓和考核，主要內容包括回授法健康教育的技巧和注意事項、心臟康復的護理知識。

1.2.2.2 制訂心臟康復計劃 通過咨詢心臟外科醫生、康復師的基礎上，結合查閱的權威文獻，根據美國心臟協會推薦的心臟康復7步法[8]的內容，根據病人的基線運動能力、心功能、不同瓣膜手術和心理接受能力制訂個性化的心臟康復計劃[3]。具體如下。①術后當天：指導病人臥床休息，主要以握拳、被動按摩、等長肌肉收縮為主。②術后第1天：指導病人以床上運動為主，主要內容包括呼吸操、握力球、屈伸肢體等主動訓練，并在家屬的協助下可以慢慢坐起；通過評估病人的生活自理能力情況，鼓勵病人主動刷牙、進食、洗臉等力所能及的事。③術后第2天：由護理人員指導病人床上踩單車、床邊活動等運動。根據病人的精神狀態和傷口情況，在家屬和護理人員的照看下，病人可以嘗試床邊活動，室內走動，根據病人情況調整主動運動的速度和模式。④術后第3天：病人在家屬陪同下可以在走廊活動，適當增加舉啞鈴等抗重力訓練。⑤術后第4天：繼續進行肢體的訓練和抗阻力訓練，直至出院，指導病人出院康復訓練。在整個康復訓練過程中，密切觀察病人的精神狀態、生命體征變化和手術傷口有無出血、滲血等情況，一切以不感到疲勞為宜。在計劃實施過程中，如病人出現心功能不全、病情加重或嚴重不良反應時，予立即停止功能鍛煉；如病人存在抵觸情緒無法堅持，則采用回授法開展健康教育，鼓勵病人主動配合完成康復鍛煉。

1.2.2.3 運用回授法開展健康教育 具體步驟如下：①由心臟康復小組組員負責，對病人開展一對一的口頭宣教，向病人講解心臟康復計劃的重要性和相關的注意事項。②將心臟康復方案的內容拍攝成視頻，經專科醫生和康復醫生審核后，由管床護士負責在病房的電視屏幕上滾動播放。此外，還將視頻導入床邊移動宣教系統，病人可直接掃二維碼后打開觀看視頻。③讓病人和家屬復述視頻的內容，小組成員對病人理解錯誤的內容及時糾正。觀察病人的心理狀態，鼓勵病人循序漸進，及時發現消極情緒。④鼓勵病人和家屬主動開展康復運動，小組成員在旁指導，及時發現錯誤的動作，并進行操作示范，鼓勵病人積極主動完成康復計劃。⑤病人出院后加強延續護理，采用電話、微信視頻回放等多種互聯網手段，了解病人的問題并及時解決，1個月后觀察效果。

1.3 觀察指標 ①比較兩組病人術后快速康復指標，包括留置氣管插管時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間。②比較兩組病人干預后基本生活活動能力。采用Barthel指數，評定內容包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯生活基本活動項目，總分為100分，0～40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無需依賴[9]。③比較兩組病人生活質量。采用健康狀況調查簡表(SF-36)進行評價，該量表可以評估不同生活領域的生活質量，主要包括物質生活、軀體功能、心理功能及社會功能，每項滿分為100分，總分越高表示病人生活質量越好[10]。為避免偏倚，所有數據由研究者一人使用統一的指導語訪談收集，且每次數據由一人錄入，雙人核對，確保數據的準確性。

2 結果

表1 兩組病人術后快速康復指標比較

表2 兩組病人干預后基本生活活動能力比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 回授法聯合心臟康復計劃可促進病人的快速康復 隨著老齡化的發展，心臟瓣膜病的發生率不斷增加，瓣膜置換術是目前治療病人心臟瓣膜疾病的有效手段，但是手術風險極高，術后并發癥多，每個環節護理都至關重要。本研究結果顯示，通過回授法指導病人實施心臟康復計劃后，觀察組病人首次肛門排氣時間、首次下床活動時間均明顯短于對照組(P<0.05)。這是因為：①回授法是護理人員對病人開展健康教育后，讓病人用自己理解的語言將掌握的知識表達出來，再進行情景演示。在這個過程中通過雙向傳遞信息，護理人員可以動態評估病人對宣教內容的掌握情況，及時糾正錯誤的行為[11-12]；李燕飛等[13]證實回授法可以提高病人對健康教育的理解能力和記憶能力，從而提高病人的自護能力。②心臟康復是確保心臟病病人獲得最佳體力、精神、社會功能所有方法的綜合。研究表明，對心臟瓣膜置換術病人采取有效的護理手段，指導病人積極開展心臟康復訓練，能夠促進病人早日下床，減少病人的住院時間[14-15]。本研究制訂的心臟康復計劃是嚴格遵循循序漸進的過程，能夠幫助病人逐漸接受心臟康復計劃的知識，避免給病人的心理造成挫敗感和抵觸情緒。

3.2 回授法聯合心臟康復計劃可提高病人的基本生活活動能力 本研究結果顯示，觀察組中、重度依賴人數少于對照組(P<0.05)，這說明，回授法聯合心臟康復計劃可改善病人的機體功能，提高日常生活活動能力，這與朱銀嬌等[16-17]研究結果相一致。心臟瓣膜置換術病人術前常有心功能不全，加上傷口疼痛、全身乏力、焦慮等原因，常無法配合心臟康復[18]，研究者根據病人的精神、生理和心理等狀況制訂個性化的康復方案，并通過回授法逐步講解，有利于病人理解并真正掌握心臟康復的重要內容，不僅保證了安全，還能提高治療的積極性，促使病人積極主動完成康復計劃。通過積極主動的心臟康復鍛煉，病人的心肺功能得到明顯的提高，活動耐力也明顯增加，明顯提高了病人的基本生活活動能力。

3.3 回授法聯合心臟康復計劃可提高病人的生活質量 有研究報告，病人參與心臟康復后生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，從而提高了病人的生活質量[19-20]。本研究結果也顯示，經過干預后觀察組病人的生活質量較對照組明顯提高(P<0.05)。盡管心臟康復訓練在減少病人術后并發癥和病死率方面起著重要的作用，但是我國心臟康復的起步較晚，再加上傳統的健康教育方式未能有效提高病人的依從性，使得心臟康復在臨床上較少開展。傳統的健康教育模式是信息的單向傳遞，病人能真正掌握的宣教內容其實并不多，甚至有可能是錯誤的，回授法通過護士授課和病人反饋的形式，為護患的交流提供了無障礙渠道，并且由固定的護士對病人進行一對一的溝通，不僅有利于護士了解病人的掌握情況，還增加了病人對護士的信任感和安全感，護患關系融洽，有效提高了病人的依從性[21]，使得心臟康復計劃能夠有效地落實，進而提高病人的生活質量。

綜上所述，回授法聯合心臟康復計劃運用于心臟瓣膜置換術后病人，可以提高病人術后配合康復運動的積極性，加速病人快速康復，改善病人的基本生活活動能力，從而提高病人的生活質量。但本研究也存在不足之處：①本研究僅限于本中心，樣本量較小，而且術后隨訪時間較短；②本研究的康復計劃更側重于運動康復指導，但對心臟瓣膜置換術后病人的飲食指導、抗凝用藥的依從性等也非常重要，未來可以擴大樣本量，并且將飲食、用藥宣教等內容納入心臟康復計劃中，進一步驗證回授法聯合心臟康復計劃運用于心臟瓣膜置換術后病人的有效性，為促進病人的快速康復、提高生活質量提供依據。