影響ICU機械通氣病人早期運動非計劃中斷的多因素分析

高月芳，王 艷，竇英茹，朱慶捷，郭凌翔，潘春芳，戴雪梅，陳巧平

機械通氣病人早期運動是指病人入住重癥監護室(ICU)24～72 h內開展促進病人康復的一種運動療法[1]，是根據病人實際情況開展的一系列科學的、循序漸進的康復鍛煉(包括被動運動、主動運動、下床活動等系列運動),以達到促進神經肌肉功能障礙改善，降低機械通氣時間、減少呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、減少ICU譫妄發生率等目的[2]。然而在臨床工作中，ICU病人病情危重，各項生理指標不穩定，還需要接受各項特殊治療及封閉式的管理環境等，不同程度上導致早期運動非計劃中斷。早期運動非計劃中斷是指早期運動過程中由于各種原因，未達到治療目的或治療時間而出現提前被迫中斷的情況。本研究著重研究導致早期運動非計劃中斷的各項因素，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年3月—2020年5月入住我院中心ICU并行早期運動的機械通氣病人，共收集樣本124例，運動1 316次，其中男64例，女60例；年齡(53.89±11.99)歲；APACHEⅡ評分平均(22.12±8.45)分，內科病例占52%，外科病例占43%，其他5%。入選標準：①家屬或病人知情同意；②年齡≥18歲；③符合《關于成人機械通氣重癥病人主動運動安全標準的專家共識和推薦 2014》[3]。剔除標準：《關于成人機械通氣重癥病人主動運動安全標準的專家共識和推薦 2014》[3]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 查閱文獻[4-14]，分析影響病人早期運動非計劃中斷的影響因素。早期運動非計劃中斷的影響因素：病人疾病嚴重程度(APACHEⅡ評分)、病人不配合、運動前風險評估不完善、未制定個性化運動方案、運動過程中缺乏指導、MDT團隊溝通不暢。成立由早期運動MDT團隊成員組成的專項小組，由專項小組成員分析2020年3月—2020年5月入住ICU并行早期運動的機械通氣病人每次運動情況。專項小組成員采取每次運動評估的方法，對每一位行早期運動的機械通氣病人進行持續監測，同時進行數據的收集與記錄，直至病人離開ICU。

1.2.1.1 專項小組成立及培訓 早期運動MDT團隊，包括ICU專科護士，全體責任護士、醫生、康復師。組長由護士長擔任，負責協調，統籌大局；副組長由副護士長擔任，負責培訓考核；ICU專科護士負責運動計劃的指導、落實及數據分析；醫生負責病人的評估；責任護士負責運動計劃的具體執行和數據采集；康復師負責制定運動方案。組織小組成員集中培訓，內容包括各項因素達標的標準，如何評估收集數據；運動中斷的指標；運動中給予的指導；團隊成員間合作實踐演練。

1.2.1.2 每次運動進行監測 運動前風險評估；制定個性化運動方案(根據病人當時的情況選擇最合適的運動等級)；運動過程中指導；MDT團隊有效溝通(運動過程中MDT團隊成員全面掌握病人情況，從各自專業的角度提出合理的建議，避免因為病人特殊情況未溝通而發生中斷)。分別記錄各項措施執行情況，100%執行到位為達標，否則為不達標。同時記錄病人性別、年齡、診斷、APACHEⅡ評分、病人是否配合。病人不配合是指病人產生負性情緒或存在不安全因素，不能配合早期運動。

1.2.2 衡量指標：機械通氣病人早期運動非計劃中斷率 機械通氣病人早期運動非計劃中斷率=運動過程中一旦出現以下情況時停止運動：①SpO2下降至90%；呼吸頻率>30/min或<5/min；收縮壓超過180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降20%；心率>140/min或下降20%；不穩定快速型心律失常；處于譫妄狀態或使用鎮靜劑(RASS評分≥2分或≤-2分)[15]；②發生意外情況例如管道滑脫等安全事故等；③病人不配合；④病人主訴不適，不能耐受；⑤病人需進行特殊治療、護理。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共收集樣本124例，運動1 316次，發生非計劃中斷99例次，非計劃中斷率為7.52%。

2.2 單因素分析 病人的年齡、性別對早期運動的非計劃中斷無影響；病人病情嚴重程度(APACHEⅡ評分>18分)；病人不配合；早期運動風險評估不完善；未制定個性化早期運動方案；早期運動過程中缺乏相關指導；MDT團隊溝通不暢均會導致運動的非計劃中斷，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析結果見表1。

表1 影響早期運動非計劃中斷單因素分析

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的影響因素為自變量、以非計劃中斷為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：早期風險評估不完善、未制定個性化的早期運動方案是影響機械通氣病人早期運動非計劃中斷發生的獨立因素(P<0.05)。變量賦值見表2，分析結果見表3。

表2 變量賦值情況

表3 影響早期運動非計劃中斷的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 降低早期運動非計劃中斷的臨床意義 研究顯示早期活動可以保持機械通氣病人肌肉纖維的結構，抑制因為長期制動導致的肌鈣蛋白合成減少，有效預防肌肉纖維的萎縮[16]。早期活動在促進病人肌肉恢復的同時，還可以促進肺功能的恢復，減少病人使用呼吸機的時間，減少病人發生呼吸機相關性肺炎的可能性，減少病人在ICU治療的時間[17]。病人盡早活動，促進病人睡眠，降低了譫妄發生的可能，竇英茹等[18]研究早期運動明顯降低了機械通氣病人譫妄發生率，延長譫妄開始發生時間，縮短譫妄持續時間。綜上所述，病人早期活動是大有裨益的。早期運動非計劃中斷影響運動的效果，影響治療與康復，故采取有效的措施預防早期運動非計劃中斷的發生具有重要的臨床意義。

3.2 ICU機械通氣病人早期運動非計劃中斷的單因素分析 單因素分析，中斷組與非中斷組比較，病人病情嚴重程度(APACHEⅡ評分>18分)；病人不配合；早期運動風險評估不完善；未制定個性化早期運動方案；早期運動過程中缺乏相關指導； MDT團隊溝通不暢均導致運動非計劃中斷。

病人不配合，一方面是ICU病人基礎疾病多，病情重，免疫功能低下，因為安全因素不能配合早期運動；另一方面因為病人情緒波動，不愿配合運動，導致早期運動非計劃中斷。病人安全是醫務人員首先考慮的問題，ICU機械通氣病人病情重，各項生理指標不穩定，還需要接受特殊的治療，留置多種管道、應用大量血管活性藥物、鎮靜鎮痛藥物等，加之物理約束的使用，在不同程度上影響ICU機械通氣病人早期活動[19]。高春華等[12]研究在病人早期運動中因為病人發生不良事件發生運動非計劃中斷為1.4%。ICU封閉式的管理環境，病人治療周期長，長時間無法與家屬接觸，容易引起病人情緒上的波動，產生負性情緒，導致譫妄的發生，病人往往不能配合運動，從而導致早期運動非計劃中斷。這提醒我們，需從總體上改善病人的健康狀況無論是生理或心理。減少早期運動非計劃中斷發生不但要治療疾病，還需要加強心理護理，人文關懷，改善病人焦慮抑郁的負性情緒，負性情緒的緩解可以減少譫妄的發生，減少早期運動的非計劃中斷，故心理護理尤其重要。陳佳麗等[20]研究顯示，實施早期活動后，病人焦慮、抑郁評分和發生率顯著降低(P<0.01)，不良情緒較前改善。胡惠娟等[21]對40例COPD機械通氣病人進行研究顯示早期活動對病人的焦慮、抑郁、恐懼、緊張、不安全感等均有明顯改善效果，病人配合治療的程度也明顯提高。負性情緒影響病人早期運動，早期運動改善病人負性情緒。

我院2016年成立早期運動MDT團隊，目前在不脫離呼吸機的狀態下給病人實施早期活動。此研究中因為MDT團隊溝通因素出現運動非計劃中斷21例，團隊成員未及時有效分享各自掌握的信息，了解病人的現狀(生理及心理)，在病人運動過程中存在認知片面性，從各自專業的角度參與病人的運動。吳茜等[10]提出良好的團隊合作和溝通對病人安全非常重要，信息的暢通和及時回應是保證多學科交流的有效基礎，有利于多學科及時有效地對病人進行評估、調整治療方案、評價與反饋。聶俊等[22]研究為確保病人接受治療決策，MDT團隊成員需要充分了解病人的完整資料，若團隊成員之間的溝通不良會導致團隊成員之間不能分享信息，導致大量的醫療差錯、疏忽、重復、延誤，最終影響病人治療的總體效果。因此MDT團隊成員與病人及團隊成員之間需要進行溝通，確保全面掌握病人的信息，了解病人的心理，保障病人安全。此研究中醫生完成運動前的評估，護理人員作為臨床風險直接面對者及風險防控措施執行者，在病人運動前，還需要再次進行評估病人是否適合運動，及時與醫生及康復師溝通，共同制定合適的個性化運動方案。國外研究認為，護理人員在MDT承擔著6個相互關聯的角色[23]：評估、協調、溝通、技術性的護理和基礎護理、治療一體化及治療的實施、病人及其家屬的情感支持。所以護理人員的評估及在團隊中擔當溝通作用尤為重要。李曉莉等[24]研究顯示ICU病人早期活動是循序漸進并且持續的，判斷病人當前的活動狀態以及決定何種運動方式是一項復雜的任務，病人活動水平的影響因素不僅有其本身軀干和四肢的肌肉功能狀態，還有病人的生命體征、疼痛水平，病人是否清醒、鎮靜、譫妄，因此病人運動評估及方案選擇不是一成不變的。早期運動方案的制定具備個體特異性，ICU環境、病人病情，參與運動的醫務人員的專業知識因素也會影響早期運動方案的制定。研究顯示制定個性化運動方案，降低譫妄發生率，縮短機械通氣時間，有效促進病人康復[25]。運動評估及個性化運動方案影響運動的安全性，此研究顯示在運動過程中給予指導，可以增加運動的安全性，減少非計劃中斷，這與李玉宏等[26]在快速康復外科理念的研究中提出的護理人員對病人進行針對性指導，提高病人信任度及依從性有利于病人康復是一致的。

3.3 ICU機械通氣病人早期運動非計劃中斷的多因素分析 多因素分析可以較全面的認識引起早期運動非計劃中斷的獨立因素。本研究發現：早期運動風險評估不完善、未制定個性化早期運動方案是影響機械通氣病人早期運動非計劃中斷發生的獨立因素。這與國外研究[27]風險評估體系不健全是早期運動方案實施過程中存在的問題是一致的。勵建安[28]提出規范評估和治療是機械通氣病人早期運動開展的必要條件。此研究中主要是醫生完成風險評估，燕鐵斌[29]在重癥病人康復中也提倡跨學科的客觀評估。戴雪梅[11]在早期運動規范化流程管理的實踐中指出多學科規范化的評估，能夠發現病人所有潛在的風險，降低早期運動非計劃中斷率。護理人員的評估有利于病人早期運動，減少早期運動管理的中斷。研究表明通過信息化系統，共享病人資料，及時溝通，為病人實時提供個性化運動方案，更有效地管理病人早期運動[4]。顏冉冉等[13]提出物理治療師為病人制訂符合身體狀況的運動方案，保障病人的安全及早期康復運動的順利進行。因此，對行早期運動的機械通氣病人，需根據病人的情況充分評估，制定個性化運動方案，減少早期運動非計劃中斷。

4 小結

ICU機械通氣病人早期運動中越來越重要，但在臨床中各種因素影響早期運動的進行。通過此研究尋找導致ICU機械通氣病人早期運動非計劃中斷因素，針對這些因素，進一步改進調整，密切關注病人的運動狀態，為病人提供更加全面、個性化的運動方案，更好地促進病人康復。