基于適應性領導理論的自我管理干預對腹膜透析病人自我護理能力的影響

招玉艷，程卓瓊，李小利

腹膜透析是目前治療腎病末期病人常用的手段之一，能有效保護殘腎功能，延續病人生命，具有操作簡單、可居家治療的特點[1]。然而臨床上不少病人由于居家期間缺乏專人指導，導致病人操作不規范而引起導管移位、腹膜炎、滲漏等并發癥，嚴重影響病人居家期間腹膜透析效果[2]。研究指出，采取有效的措施提高腹膜透析病人自我管理能力，降低病人居家透析期間并發癥發生，將有助于提高病人腹膜透析依從性及透析效果，改善病人生活質量[3]。適應性領導力(AL)理論認為慢性病病人出院后需要面臨護理技能及適應性兩方面挑戰，護理技能挑戰可通過為病人提供專業知識及技能指導來解決，而適應性則需要醫護人員引領病人及其家屬適應新環境及不斷學習新知識，從而促使病人行為改變，通過醫護患合作以維持病人居家期間最佳狀態[4]。目前醫護人員對腹膜透析病人居家期間的干預主要為健康指導，忽視了病人及其家屬面臨生活方式改變的適應性挑戰[5]。為了能更好地提高腹膜透析病人居家期間護理技能，促使病人更好地適應生活方式的轉變。本研究于2020年7月—2020年12月基于適應性領導理論框架對腹膜透析病人實施自我管理干預，并獲得理想效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腎內科2020年1月—2020年12月收治的腹膜透析病人482例為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲，腹膜透析時間超過3個月；②病人生命體征平穩，無精神類疾病，無臟器功能衰竭；③病人及其家屬對本研究知情，并愿意配合。排除標準：①合并認知功能障礙、溝通障礙、生活不能自理者；②中途改變透析方式者；③臨床資料不全，無法隨訪者。根據病人入院時間分為對照組(2020年1月—2020年6月，n=241)和觀察組(2020年7月—2020年12月，n=241)。對照組：男123例，女118例；年齡18～70(38.96±4.12)歲；腹膜透析時間3～6(4.85±1.23)個月；原發性疾病：慢性腎小球腎炎71例，高血壓腎病58例，糖尿病腎病52例，IgA腎病40例，狼瘡性腎病20例；學歷：初中或以下101，高中/中專82例，專科或以上58例。觀察組：男121例，女120例；年齡18～72(39.12±4.23)歲；腹膜透析時間3～5(4.96±1.42)個月；原發性疾病：慢性腎小球腎炎70例，高血壓腎病60例，糖尿病腎病50例，IgA腎病40例，狼瘡性腎病21例；學歷：初中或以下101，高中/中專82例，專科或以上58例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規健康宣教，在病人留置腹膜導管后，由責任護士以口頭宣教及發放健康手冊的方式提高病人居家期間對腹膜透析的認知，內容包括腹膜透析居家期間飲食指導、正確換液方式及注意事項、用藥注意事項、出院注意事項等。觀察組在對照組基礎上實施基于適應性領導理論的自我管理干預，具體如下。

1.2.1 成立專職小組 為保證干預模式的有效推進，本院專門成立了腹膜透析居家管理小組，共有6名成員。包括專科護士長1人、心理咨詢師1人、腎內科專家1人、責任護士3人，均為腎內科專業人員。小組成員納入標準：①具有本科及以上學歷，具有護理專家和腎內科專家稱號，有參與過省部級及以上科研項目的經歷，工作年限≥10年。②納入的護理人員均為臨床責任組長，護理經驗豐富，工作年限≥10年。③心理咨詢師具有國家承認的二級執業證書、從業時間≥5年、有豐富的咨詢工作經歷。護理專家和腎內科教授共同負責此次研究的指導工作，其余小組成員負責實施具體的措施以及干預評價。

1.2.2 完善病人管理檔案 完善所有參與研究的病人信息，構建腹膜透析病人管理檔案。在病人置管前1 d，護士需要詳細告知病人本次研究的目的和意義，告知病人腹膜透析具體管理方法和內容。當病人簽署知情同意書之后，專科護士負責完善病人的資料并建立管理檔案。

1.2.3 制定干預方案 基于適應性領導力理論，小組制定干預方案。小組成員閱讀了大量的文獻資料，明確適應性領導力理論框架的核心思想和步驟。結合前期的適應性挑戰質性研究結果，管理小組與家屬共同參與干預方案的制定。具體方案如下。①第一階段：對病人的自我管理能力進行評估，小組護理人員通過與病人及其家屬進行交流，掌握病人的基本情況、當前面臨問題及個性化需求。②第二階段：識別挑戰的性質，病人面臨的挑戰分為技術性挑戰、適應性挑戰、混合性挑戰3類。③第三階段：制定具體的干預措施。小組人員與病人、病人家屬共同制定干預目標。結合前兩個階段的研究結果，確定最適合的干預模塊，包括導管管理模塊、營養管理模塊、心理干預模塊、社會干預模塊，構建適應性領導力干預方案，見表1。

表1 腹膜透析病人基于適應性領導力理論干預方案

1.2.4 干預方法 在病人進入小組時，由責任護士為病人實施常規護理，然后結合領導力干預方案實施具體的干預措施。①準備期方案的實施：在病人出院的當天，課題組專科護士就本次研究對病人及其家屬進行健康宣教，講解本次研究的目的、內容、過程等，宣教結束后以自愿為原則讓病人簽署知情同意書。同時護士需與病人及其家屬約定好出院3 d后的門診隨訪時間。②干預制定期方案的實施：在約定的時間內，課題組 2 名護士需要與病人及其家屬進行交流，了解病人面臨的挑戰，了解病人個性化需求，在交流的過程中需要進行錄音。然而轉錄并整理訪談筆記，將病人和照顧者提出的挑戰內容按照性質進行分類。按照挑戰分類結果，確定干預模塊并建立干預方案。③干預實施期的實施：以病人的干預方案為基礎，采用團隊輔導和個體咨詢結合的方式實施干預。在不同康復階段，需要了解病人及家屬所掌握的適應性領導力技能，并動態性地調整干預模塊。根據遺忘曲線，本次干預的頻次需要進行動態化調整，第1個月的團體輔導頻率為2周1次，第2個月的頻率為2周1次，包括門診隨訪和團體輔導。第3個月每2周進行1次門診隨訪，進行1次團體輔導。干預共進行3個月，如果期間情況有所變化可以靈活調整。

1.3 觀察指標 比較干預前后兩組自我護理能力、治療依從性、并發癥及生活質量。①自我護理能力：采用自擬的腹膜透析病人自我護理能力評定量表進行評價，量表包括4個維度(包括腹膜透析概念、腹膜透析護理知識、維持健康的責任感、腹膜透析護理技能)，共30個條目，每個條目賦值1～4分，總評分為各條目之和(30～120分)，分數越高表明自我護理能力水平越高，量表Cronbach′s α系數為0.812～0.896，提示量表信效度理想。②治療依從：采用自擬的腹膜透析治療依從性量表進行評價，量表從導管維護、合理飲食、容量負荷管理、情緒管理、醫療廢棄品管理5個方面評價，合計25個條目，每個條目根據依從程度賦值1分(完全不)～4分(完全)，總評分25～100分，評分越高提示病人治療依從性越理想。③并發癥：包括腹膜炎、滲漏、導管滑脫、營養不良、廢品處置不當等。④生活質量：采用腎臟疾病特異性調查表(KDQ)[6]對病人進行評價，量表包括精神疲憊(6個條目)、軀體癥狀(6個條目)、與他人關系(6個條目)、抑郁情緒(5個條目)、挫折管理(3個條目)，合計26條目，每條目賦值1～7分，合計26～182分，生活質量與評分成正比，量表Cronbach′s α系數為0.892～0.913，提示量表信效度良好。

2 結果

表2 兩組病人干預前后自我護理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后治療依從性評分比較 單位：分

表4 兩組病人并發癥發生情況比較 單位：例(%)

表5 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

3.1 基于適應性領導理論的自我管理干預可提高病人自我護理能力 本研究結果顯示，干預后觀察組自我護理能力總評分及各維度評分較對照組顯著提高(P<0.05)，研究結果與馬艷斐[7]對年齡相關性黃斑變性病人實施適應性領導護理干預的效果一致，表明基于適應性領導理論的自我管理干預可提高腹膜透析病人自我護理能力。考慮原因如下：①由醫務人員主導病人及其家屬參與適應性挑戰，病人家屬在這個過程中需要發展新的健康行為，共同改變病人對疾病的認知、態度和信念，使病人的自我護理技能得到更有效的訓練及提升[8]；②小組成員對病人實施干預期間對挑戰內容和性質實施動態化的監測，并根據其行為變化進行適當的調整，從而提高了干預的針對性并保證干預的持續性[9]。

3.2 基于適應性領導理論的自我管理干預可提高病人治療依從性 治療依從性是影響腹膜透析病人治療效果的主要因素，提高病人治療依從性將有助于改善病人預后[4，10]。本研究結果顯示，干預后觀察組治療依從性總評分及各維度評分較對照組明顯提高(P<0.05)，表明基于適應性領導理論的自我管理干預可提高腹膜透析病人治療依從性。傳統健康宣教以護士口頭講解為主，主要將疾病相關知識告知病人，而對病人知識掌握、個人需求及對外界環境的適應性關注較少，導致病人由于健康意識缺乏而影響其治療依從性[11]。基于適應性領導理論的自我管理干預通過為病人構建多學科護理團隊，為病人提供腹膜透析專業護理指導，有效促進病人腹膜透析管理[12]。另外，通過電話或微信隨訪促進了醫患雙方溝通及信息實時共享，提高了病人疾病認知，從而提高了病人腹膜透析管理依從性[13]。

3.3 基于適應性領導理論的自我管理干預可降低病人并發癥發生率 本研究結果顯示，觀察組腹膜炎、滲漏、導管滑脫、營養不良、廢品處置不當發生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明基于適應性領導理論的自我管理干預能有效降低腹膜透析病人并發癥。這是由于基于適應性領導理論的自我管理干預可引導病人正確認識到導管管理的重要性，促使病人認知重構，從而有效提高病人居家期間導管管理技能，有效降低相關并發癥發生率[7，14-16]。

3.4 基于適應性領導理論的自我管理干預可提高病人生活質量 本研究結果顯示，干預后觀察組KDQ評分及各維度評分較對照組顯著提高(P<0.05)，表明基于適應性領導理論的自我管理干預可提高病人生活質量。究其原因，基于適應性領導理論的自我管理干預使病人更系統、更全面的認識到腹膜透析自我管理的重要性[7]。干預過程中，病人、家屬、醫護人員均參與干預，三方之間共同合作可以很有效地適應病人在不同發展階段的需求，促使病人做出更強適應性的改變，在改善病人生理病癥的同時，也能夠改善病人的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁情緒等，促進病人生活功能的改善，從而達到改善病人生活質量的目的，因此能有效改善病人生活質量[17-19]。

4 小結

基于適應性領導理論的自我管理干預能有效提高腹膜透析病人居家期間自我護理能力及治療依從性，降低病人腹膜炎及滲漏發生率，改善病人透析期間生活質量。但本研究干預時間較短，在日后研究中需延長病人干預時間從而更深入全面地了解適應性護理干預對腹膜透析病人自我護理能力及生活質量的動態影響。