SMOOTH模式在前列腺癌根治術病人VTE預防中的應用效果分析

楊 婷

前列腺癌位居全球男性惡性腫瘤的第二位，是男性最常見的惡性腫瘤，手術是主要治療方式[1]，由于術前清潔灌腸、術中失血失液、術后禁食禁飲及補液量不足，均易造成血液高凝狀態；加上術中全身麻醉、腹腔鏡手術所需的二氧化碳(CO2)氣腹、手術截石臥位，導致靜脈血流緩慢或瘀滯；此外，術中進行盆腔淋巴結清掃導致手術時間長以及手術操作創面較大引起的血管內皮損傷，均會導致靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism,VTE)[2-3]。研究報告，前列腺癌根治切除術后病人的VTE發生率為0.5%～1.5%[4-5]，VTE的發生可使病人下肢功能完全或部分喪失而致殘，嚴重者還可引發肺栓塞[6]，致死率高達17%～25%[7-8]。另一項研究結果顯示，根治性前列腺癌切除術病人圍術期實施預防措施后，VTE發生風險可降低40%，然而有近1/3的病人未接受VTE預防[9]。因此，針對前列腺癌根治術病人圍術期實施VTE預防，對于改善預后至關重要，本研究為規范化預防VTE，制定SMOOTH模式，SMOOTH即S(Staff)、M(Method)、O(Operate)、O(On time feedback)、T(Train)、H(Health information system)指導護士對前列腺癌根治術病人進行VTE預防，取得了一些效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科收治的前列腺癌根治術的病人作為研究對象。納入標準：①經病理確診為前列腺癌并接受前列腺癌根治術的病人；②無遠處轉移的病人；③可正常溝通并自愿配合本研究的病人。排除標準：①合并有其他惡性腫瘤的病人；②合并有嚴重的心、肝、肺、腎、神經系統及骨科疾病的病人；③以往診斷存在有VTE的病人。2019年6月—2019年11月納入168例作為對照組，年齡55～78(61.87±7.23)歲，體質指數(BMI)18.2～26.7(23.3±2.3)kg/m2。2020年6月—2020年11月納入172例作為觀察組，年齡59～76(62.34±8.17)歲，BMI 17.4～25.1(22.9±2.6)kg/m2，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組病人均接受前列腺癌根治術，對照組圍術期采用常規VTE預防措施：病人入院后采用紙質版風險評估單對病人進行VTE風險評估，根據風險評估結果實施分級預防，術中采取傳統截石位，常規輸液，術后再次對病人進行VTE風險評估，繼續實施分級預防措施，護士口頭及床頭懸掛宣教單對病人進行VTE的相關知識宣教，遵醫囑使用抗凝藥物。觀察組在SMOOTH模式指導下構建標準化VTE預防流程對病人進行預防，SMOOTH模式及標準化VTE預防流程具體內容如下：

1.2.1 SMOOTH模式(見圖1)

圖1 SMOOTH模式示意圖

1.2.1.1 推動多學科合作，共謀血栓防控(Staff,S) 組建一支由醫務處、護理部、外科學系、泌尿外科、超聲影像科、血管外科、藥學部、信息科組成的“醫護技管信”五位一體的VTE管理團隊，共11名成員，其中高級職稱8人，中級職稱3人。醫務處、護理部及外科學系負責指導項目實施、培訓、質量控制及在多學科合作中進行溝通協調工作；泌尿外科主任及護士長負責組織前列腺癌根治術VTE預防方案的制訂及實施；超聲影像科負責VTE篩查及診斷；血管外科及藥學部負責疑難病例的會診及用藥指導；信息科負責構建VTE預警信息系統、開發輔助醫療決策系統，并進行信息調試和維護系統等。此外，在醫務處設置一名多學科血栓防治專員，負責VTE管理中的協調工作，并定期開展多學科交流活動，推動多學科合作，共謀血栓防控。

1.2.1.2 基于循證證據，規范標準化流程(Method,M) 基于循證，深入剖析目前運行的VTE預防流程，明確各環節存在的問題，制定標準化的風險評估流程、臨床篩查和快速診斷流程、標準化預防流程以及危急病人轉運流程，使醫護人員有章可循，并在科室內全員培訓，將流程上墻，加強醫護人員VTE預防知識的學習，提高警惕心理。

1.2.1.3 強化專項改善，實施精準預防(Operate,O) 在多學科間推進VTE預防專項改善，實施精準預防。與手術室協作，制定“病房-手術室-病房”無縫對接防控策略，將病房-手術室VTE預防交接表導入PDA，實現信息化交接班，病房與手術室通過掃描病人手腕帶均可隨時獲取病人VTE風險等級、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結果等VTE相關信息，針對VTE中高風險病人，術前即開始物理預防，術中落實“三體管理”：體溫管理(預防術中低體溫)、體位管理(將傳統截石位進行改良優化)及體液管理(目標導向補液)，降低術中血栓風險；術后與麻醉科協作，采取多模式鎮痛及預防性鎮痛，促進術后早期下床活動；與藥學部協作，規范抗凝藥物的使用。

1.2.1.4 實時質量控制反饋，科學有效預防(On time feedback,O) 血栓防治專員負責每季度組織醫護人員對VTE典型案例進行學習、反思、改進。同時，制訂質量控制計劃，每季度、每月、每周運用《VTE預防質量追蹤表》進行五級質量控制(醫務處、護理部、大外科、專科、病區)，實現質量持續改進。

此外，制定VTE質量評價敏感指標，包括過程指標和結局指標，利用醫務處質量控制平臺實時、動態、科學監控，促進重點改善，確保VTE工作的持續改進。

1.2.1.5 全民培訓宣教，強化防控意識(Train,T) 科室實施全民培訓宣教，針對醫護人員進行分層培訓，并定期舉辦VTE預防主題活動(如辯論賽、講座、知識競賽等)，推廣血栓預防知識，推動“無栓”管理；針對病人通過VTE科教宣傳片、微信公眾號宣教VTE相關知識，并定期解答病人疑問，為病人交流VTE預防經驗搭建平臺。同時，開發VTE預防決策輔助工具使病人主動參與計劃制訂，以強化病人的防控意識，提高其積極性及依從性。

1.2.1.6 構建信息平臺，助力血栓防治(Health information system,H) 構建VTE預警信息系統，將Caprini評估[10]嵌入系統，自動抓取病歷信息，完成VTE風險評估，風險等級分為極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[11]，對高危病人用紅色預警標識；開發輔助醫療決策系統及VTE防治專屬醫囑套餐，實現醫生與病人共享決策；通過醫囑固化，實時提取關鍵數據，明確改善重點，助力科學質控；利用信息化技術，搭建多學科交流平臺，構建一體化診療服務模式。

1.2.2 基于SMOOTH模式構建VTE預防流程 在SMOOTH模式的指導下結合本科室具體情況對前列腺癌根治術病人VTE預防工作流程進行梳理，該流程遵循時間順序劃分為術前、術中、術后3個節點。具體流程見圖2。

圖2 前列腺癌根治術病人圍術期VTE預防流程圖

1.2.2.1 術前 病人入院后VTE預警信息系統自動進行風險評估、篩查，對高危病人即刻啟動快速診斷綠色通道，使之得到盡快診斷和治療，同時實施精準化分級預防。即對于極低危病人實施基礎預防：針對性健康教育、鼓勵多飲水、進行踝泵運動、下肢運動等；低危病人使用物理預防，優先推薦使用間歇充氣加壓裝置(IPC)；對于中危病人，低出血風險時實施藥物預防或物理預防，優先使用IPC，高出血風險時實施物理預防，推薦使用IPC；對于高危病人，低出血風險時實施物理預防加藥物預防，高出血風險時實施物理預防，推薦使用IPC，直至出血風險降低可使用藥物預防[11]。

1.2.2.2 術中 術中啟動“病房-手術室-病房”無縫對接防控策略，手術室與病房通過PDA信息化交接病人VTE風險等級、D-二聚體、雙下肢靜脈彩超結果等VTE相關信息。術中注重“三體管理”的落實：針對病人低體溫制定集束化管理措施，在進手術室前進行預保溫，術中密切監測體溫，采取主動保暖(暖風毯、加溫裝置)與被動保暖(“U”形蓋被、手術切口貼膜)措施，在復蘇室繼續主動或被動保暖，病人清醒后確保體溫≥36 ℃方可送回病房；針對病人體位管理，將傳統的截石優化為最佳的“人”字位，減輕病人的腘窩受力，改善下肢靜脈血液回流障礙[12]。同時，術中為避免長時間制動增加VTE的風險，使用下肢間歇充氣加壓裝置和梯度彈力襪，促進血液回流，同時注意觀察病人下肢血運情況；針對病人體液管理，術中根據手術方式、病人病情、容量狀態等情況采取用目標導向法進行補液，手術全程監測相關容量指標。手術結束病人清醒后在復蘇室進行下肢靜脈彩超篩查，復蘇室護士完善預防交接表，送病人回病房。

1.2.2.3 術后 返回病房后根據復蘇室篩查結果，若病人未發生VTE，立即進行風險評估，根據風險等級落實分級預防措施。同時，提高病人基礎預防依從性，制訂每日飲水計劃和活動計劃，以“日清單”打卡形式督促病人落實；提供基礎預防工具包，包括刻度杯用于督促病人飲水，梯形枕用于抬高病人下肢，靜脈顯影儀用于保護病人靜脈等；制作彈力襪穿脫工具包，解決病人穿脫彈力襪困難等問題；準備無栓病房必備品，如改良后的病員褲、地標尺、康復車，均可方便留置尿管病人術后第1天下床活動以及評估活動量是否達標。同時，開發VTE預防決策輔助工具使病人主動參與計劃制訂，提高其積極性。此外，還可以開展多種形式的知識科普，增加病人術后預防措施的執行力和依從性，盡可能地減少病人在圍術期VTE的發生率。

1.3 評價指標 從兩組病歷中收集以下資料：①出院當天D-二聚體檢驗結果；②術后VTE發生率；③術后臥床時間；④住院時間。

2 結果

表1 兩組病人出院當天D-二聚體、術后臥床時間及住院時間比較

表2 兩組病人VTE發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 SMOOTH模式可有效預防前列腺癌根治術病人VTE發生 VTE是威脅生命的潛在殺手，其形成因素復雜多樣。相關研究證實，惡性腫瘤和手術與VTE的形成密切相關[13-14]，惡性腫瘤病人VTE的發生率約是一般人群的5倍[15]，其復發率高，發病機制復雜，嚴重影響惡性腫瘤病人的治療和預后效果。前列腺癌病人多為老年男性，常常合并有多種基礎疾病，又明顯增加了前列腺癌根治術病人VTE的發生率。研究顯示，科學、有效的預防措施可以顯著降低外科病人術后VTE的發生率，加速病人康復，提高治療及預后效果[16-19]。基于此，我科組建一支多學科團隊，探索出SMOOTH模式，在該模式指導下制定圍術期VTE預防流程，同時，加強醫護人員培訓及質量控制管理，使醫護人員能及時正確對病人實施風險評估及分級預防，保障了VTE預防的規范性及專業化。本研究結果顯示，自應用該模式以來，觀察組VTE的發生率為1.16%，顯著低于對照組5.36%(P<0.05)。同時，SMOOTH模式也顯著降低出院當天D-二聚體檢測值(P<0.05)，D-二聚體是臨床上常用提示體內VTE形成的實驗室指標，其檢測靈敏度較高[20-21]，高水平的D-二聚體提示病人體內的高凝狀態。本研究中通過制訂飲水計劃促使病人充分攝入液體、制訂早期活動計劃使病人每日達到目標活動量，每日溫水泡腳、穿戴梯度彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置、藥物預防等干預，可有效降低D-二聚體水平，從而降低VTE發生風險。

3.2 SMOOTH模式可有效促進前列腺癌根治術病人術后康復 本研究顯示，觀察組術后臥床時間及住院時間顯著短于對照組(均P<0.01)，說明SMOOTH模式指導下的VTE預防流程可縮短病人術后臥床時間及住院時間。分析原因可能是早期活動計劃中要求病人術后第1天下床活動，且采用“日清單打卡”形式督促病人落實，同時將VTE風險、危害進行了強化宣教，提高了病人的認知水平，從而提高其依從性，使其早期下床活動，早期功能鍛煉，減少并發癥的發生，進而縮短住院時間。但是，值得注意的是，本研究中觀察組術后臥床時間為(1.89±0.53)d，而《ERAS中國專家共識暨路徑管理指南(2018)：前列腺癌根治手術部分》[22]中推薦的術后第1天即開始下床活動，并完成每日制定的活動目標，如術后第1天下床活動1～2 h，與之相比，本研究有較大差距，今后需要分析原因，通過循證護理實踐深入研究，彌補實踐與指南間的差距。

3.3 SMOOTH模式有助于加強多學科合作，提高醫護工作效率 前列腺癌根治術病人VTE的防治貫穿于整個圍術期，需要多學科間的合作才能更好地實現。有研究指出，多學科合作的血栓防控模式有助于降低血栓病人的死亡率，推動亞專科及交叉學科的發展[23]。本研究組建一支集“醫護技管信”為一體的MDT團隊，從醫院管理層面推動多學科合作，明確各學科職責，完善各學科合作管理與制度體系(制定快速診斷流程、轉運流程、綠色通道等流程體系)，團隊之間互通互聯，充分發揮多學科平臺的作用以降低VTE的發生率和死亡率。值得強調的是，本研究在血栓容易發生的節點實施重點改善，與手術室合作制定了“病房-手術室-病房”無縫對接VTE防控策略，病房通過PDA提交病人信息以指導術中病人實施針對性的“三體管理”，術后經過風險及醫療評估，將VTE中高風險病人篩查結果上傳至病房，提醒病房護士進行針對性預防。這在深化醫護間合作的同時也提高了醫護工作效率。與此同時，隨著大數據時代的到來，對病人進行信息化管理對于VTE的預防也至關重要[24]，利用信息化技術構建預警系統、輔助決策系統、質量控制系統等平臺助力VTE的科學防治，這將把醫護人員從繁重的數據分析中解放出來，投放更多精力在病人身上，實現了把醫護人員還給病人的同時也提高了醫護人員工作效率。

綜上所述，本研究在SMOOTH模式指導下制定VTE預防流程，充分發揮多學科協作的優勢，實現醫護患三方聯合防栓抗栓，落實分級預防措施，有效降低了VTE發生率，縮短病人術后臥床時間及住院時間，促進病人術后康復。但本研究僅納入1所醫院，觀察周期較短，樣本量偏小，建議在今后的研究中，擴大樣本量，進行多中心的臨床研究，將該模式進一步優化并推廣驗證，以期指導臨床開展規范化、科學化的VTE預防工作。