肺康復干預對慢性阻塞性肺疾病病人的康復效果評價

趙春玲，陳蘭蘭，蘇 皎，李安玲，武 瑾

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受限呈進行性發展，并反復急性加重為特征的氣道炎癥性疾病，其頻繁的急性加重常使病情惡化，死亡率高達15%～24%[1]，生存病人需要相當長的時間方可恢復到穩定期的健康狀況。但長期以來，COPD病人的干預多聚焦于急性加重住院時的藥物治療，而進入穩定期的肺康復(pulmonary rehabilitation，PR)過程常被醫患所忽視。PR是指對慢性呼吸系統疾病病人實施的健康教育、運動鍛煉和行為改變等綜合干預措施，從而達到改善病人健康狀況的目的。穩定期病人行PR干預可在一定程度上延緩未來再次急性加重的發生，阻止肺功能下降，提高生活質量[2-3]。本研究的目的是進一步評價PR干預對COPD病人的獲益情況，尋找更為有效的COPD康復策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2019年4月—2019年7月因急性加重入院治療后出院1個月，且已處于穩定期的COPD病人125例。按隨機數字表法分為研究組63例和對照組62例。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)》制定的COPD診斷標準[4]，年齡≥60歲，病人知情同意。排除標準：①日吸煙量≥10支者，②支氣管擴張、過敏性哮喘、肺纖維化、氣胸、睡眠呼吸暫停綜合征、肺癌病人，③嚴重心、肝、腎疾病、胸腹部手術、認知功能障礙者。剔除標準：①遵醫依從性差，未按規定方案治療者；②自動退出者；③干預過程中病情急性加重需要改變治療計劃者；④其他因素死亡者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照2015年GOLD指南，依個體化原則給予常規藥物(如沙丁胺醇、布地奈德、異丙托溴銨、特布他林、沙美特羅、茶堿緩釋片等)治療，家庭氧療等。

1.2.2 研究組 基于常規藥物治療基礎上，給予綜合居家肺康復干預，內容如下。①健康指導：基于“互聯網+”，組建“COPD康復平臺”微信群，成員為本課題研究人員及病人。群管理員每周一、周四循環推送COPD相關知識，包括PR的益處，疾病防控方法(如戒煙，減少粉塵、霧霾、有害氣體的暴露，根據季節氣候變化增減衣物等)，肺康復鍛煉要點，健康生活方式(如食用高蛋白、富含維生素的食物，規律作息)，藥物使用知識，危險因素識別等，鼓勵病人在微信群中傾訴自己的心理問題，康復中遇到的難點和疑點，管理員即時互動交流，心理疏導，解惑答疑，提出應對策略和改進建議。②制訂居家康復計劃：通過肺功能測試、6 min步行距離(6 minutes walk distance，6MWD)試驗、營養狀況評估等，建立由醫-護-患共同參與且個體可實現的居家肺康復計劃。③呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸，取舒適體位，閉口→用鼻深吸氣3 s→屏氣3 s→縮唇呼氣6 s，重復循環15～20 min。腹式呼吸，雙手分別放于前胸部和腹部臍周圍，吸氣時腹部外凸，胸部不動，呼氣時腹部回縮下陷，吸氣時間/呼氣時間比為2/1，每分鐘6～8次，如此吸鼓呼陷，重復15～20 min，每天2次或3次。④四肢肌鍛煉：根據病人的興趣和習慣選擇鍛煉方式，如雙臂伸展運動、散步、健步走、騎自行車、旅游等，每次30～60 min，每周4次或5次。PR鍛煉強度應循序漸進，由低強度向高強度過渡。若運動中出現自感呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、發紺、呼吸頻率>30/min，心率>靶心率[(220-年齡)×0.6]暫停運動。前期階段由醫護人員示教動作要領，教會病人訓練方法，介紹鍛煉注意事項和可能出現的問題，告知病人記錄運動日記。每周預約來院或電話隨訪，根據運動日記了解病人近期身體狀況，訓練執行情況，藥物使用，解答疑問，督促其居家訓練，維持健康的生活方式，強化病人自我管理意識。兩組干預時間均為6個月。

1.3 療效觀察

1.3.1 近期療效指標 ①運動耐力：于入組時(T0)、入組2個月(T1)、4個月(T2)和6個月(T3)時行6MWD測試，按照美國胸科協會2002年發表的6 min步行試驗[5]，受試者在一長30 m的封閉走廊內以最快速度往返行走，不鼓勵、不暗示、不陪同，到時告知受試者停止行走，記錄步行距離。若測試過程中出現呼吸困難、胸悶等癥狀即終止試驗，測量其距離。②呼吸肌功能：T0和T3時測量最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure，MIP)和最大呼氣壓(maximal expiratory pressure，MEP)，重復測量3次，取均值。③健康相關生活質量：T0和T3時采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD assessment test，CAT)中文版問卷[6]進行評分，該問卷涉及痰量、咳嗽、睡眠質量、心理狀況、胸悶、精力、日常活動、運動耐力8個問題，每個問題分6個有序級別(0～5分)，總分范圍0～40分，評分越高生活質量越差。CAT適用于COPD病人生活質量評估，Cronbach′s α系數0.77～0.80[7]。④肺功能進展情況：采用同一肺功能儀，病人吸入支氣管擴張劑后檢測用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)，FEV1/FVC和FEV1占預計值百分比(FEV1% pred)。根據GOLD分級標準，FEV1%pred≥80%為Ⅰ級，50%

1.3.2 中遠期療效指標(未來首次急性加重事件) 以T3作為起點，每2周電話或邀請來院隨訪1次，以COPD再次急性加重作為終點事件，記錄發生時間，失訪和非COPD因素死亡的病人作為結尾。COPD急性加重定義為病人氣促、喘息、咳嗽、胸悶、咳痰量多等呼吸道癥狀持續惡化，超出日常變化范圍，需調整常規藥物治療方案[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，定性資料組間比較采用χ2檢驗，近似正態分布定量資料的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗，非正態分布資料的組間比較采用Mann-Whitney非參數檢驗。6MWD采用重復測量方差分析，Kaplan-Meier法計算再次急性加重率，Log Rank檢驗，區間估計描述95%可信限(95%CI)。

2 結果

2.1 完成情況 根據剔除標準，研究組最初入選的63例病人中完成全程干預者53例，脫落10例(再次急性加重住院治療4例，未按規定用藥1例，自愿退出5例)，占15.87%；對照組62例病人中完成全程干預50例，脫落12例(再次急性加重住院6例，意外傷亡1例，自愿退出5例)，占19.35%，兩組脫落率比較差異無統計學意義，χ2=0.261，P=0.609。兩組最終入選病人的基線資料同質可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組病人6MWD變化趨勢比較 Mauchly′s球形檢驗，W=0.928，χ2=7.458，P=0.193，適合進行重復測量資料方差分析。病人的6MWD均隨時間升高，F時間=94.390，P時間=0.000，且研究組6MWD升高優于對照組，F分組=5.184，P分組=0.025，時間因素與分組因素無交互作用，F交互=0.957，P交互=0.413，見表2、圖1。

表2 6MWD重復測量資料方差分析結果

圖1 兩組病人6MWD變化趨勢

2.3 兩組病人呼吸肌功能比較 T0時兩組病人MEP和MIP比較差異無統計學意義(P>0.05)。T3時兩組病人MEP和MIP均改善，與同組T0時比較，P=0.000，且研究組MEP[(100.21±15.32)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]和MIP[(-80.24±12.04)cmH2O]的改善程度優于對照組[(92.10±12.17)cmH2O和(-72.07±10.57)cmH2O]，t值分別為2.954、3.109，P值分別為0.007、0.005，見圖2。

(★ t=2.954，P=0.007，▲ t=3.109，P=0.005)圖2 兩組病人干預前后MEP和MIP比較

2.4 兩組病人CAT評分比較 研究組CAT評分由T0時的(20.89±4.63)分降低到T3時的(16.06±3.72)分，對照組由(20.79±4.56)分降低到(18.21±3.14)分，P=0.000。組間T0時比較，t=0.067，P=0.947，T3時比較，t=3.081，P=0.003，見圖3。

▲t=3.081，P=0.003圖3 兩組病人干預前后CAT評分比較

2.5 兩組病人肺功能進展情況比較 T3時研究組肺功能改善率、穩定率和進展率分別是18.87%(10/53)、77.36%(41/53)和3.77%(2/53)，對照組分別是6.00%(3/50)、86.00%(43/50)和8.00%(4/50)，Z=-2.048，P=0.041，見圖4。

圖4 兩組病人肺功能進展情況比較

2.6 未來急性加重情況比較 隨訪期內，研究組53例病人中仍處于穩定期19例，刪失6例(失訪3例，意外傷亡1例，因腦卒中死亡2例)，再次急性加重28例。對照組50例病人中處于穩定期10例，刪失5例(失訪3例，因急性心梗和腦卒中死亡各1例)，再次急性加重35例，研究組和對照組平均和中位急性加重時間的參數估計見表3。1年累計急性加重概率分別是57.2%(95%CI：43.088，71.312)和74.3%(95%CI：61.364，87.236)，Log Rank(Mantel-Cox)檢驗，χ2=6.324，P=0.012，見圖5。

表3 兩組病人平均和中位急性加重時間的參數估計

圖5 兩組病人未來1年首次急性加重曲線(Kaplan-Meier法)

3 討論

非藥物治療的PR干預是近些年逐漸發展和完善的重要康復措施，多項研究證明[9]，實施PR干預對COPD病人的運動耐力、呼吸功能、生存質量等有積極影響，且低成本，高效益。

3.1 健康指導的價值 PR益處甚多，但半途而廢者占73.6%[10]，原因在于COPD病人肺康復相關知識不足、意識缺乏、年齡偏大、執行不力，加之呼吸困難進行性加重、運動耐力下降等。因此，在PR開展過程中提高病人對肺康復的認知和自我管理效能尤顯重要[11]。我們通過微信平臺推送相關知識，護患之間、病友之間交流互動，信息共享，多渠道實現健康教育的延續，從而使其對疾病本身有更加深入的認識，更好地預防感染，防止誘因暴露，增加營養，正確用藥，堅持康復鍛煉，早期識別急性加重。COPD病人多伴負性情緒和錯誤認知，超過40%的COPD病人伴有焦慮、抑郁等心理障礙[12]，通過宣教進行心理疏導也是肺康復干預的重要部分，能更好地防止消極心理，促進情緒自我管理，從而提高遵醫依從性和康復治療的效果。

3.2 四肢肌鍛煉與運動耐力 相對健康人群，COPD病人肺換氣功能降低，運動受限，活動量減少，造成骨骼肌病理性萎縮，運動耐力下降[13]，存在運動惰性，故肌力訓練被認為是PR的核心。肌力訓練具有減少肌肉抑制素表達，改善肌肉質量，提高運動耐力等作用[14]。Nyberg等[15]一項隨機對照臨床試驗的研究表明，8周的運動訓練即可明顯提高肌肉功能和運動耐量。本研究實施居家運動鍛煉，雙臂伸展、散步、健步走、騎車、旅游等低強度的四肢肌鍛煉，具有操作性強、易耐受、耗時短、對環境要求低等優點。運動能力評估是肺康復效果的重要指標，6MWD是有效、可靠的運動能力測評工具，能更好地監測病人身體活動。對照組病人6MWD在干預2個月時改善并不明顯，第4個月和第6個月時6MWD才明顯增加。而研究組6MWD在2個月時就明顯高于對照組，這種差異延續到干預結束，提示運動鍛煉對運動耐力的提高有顯著作用。

3.3 呼吸肌鍛煉與呼吸肌功能 漫長的病程使COPD病人的抗疲勞慢收縮肌纖維(Ⅰ型呼吸肌纖維)向易疲勞快收縮肌纖維(Ⅱ型呼吸肌纖維)轉變，呼吸肌纖維的重塑誘發了呼吸肌疲勞的發生[16]，呼吸肌疲勞又進一步導致通氣量不足，如此惡性循環。因此，呼吸肌鍛煉也是PR的核心內容。縮唇呼吸有助于減少無效腔通氣，改善肺泡換氣，減輕呼吸困難癥狀[17-19]。在COPD病人中膈肌存在明顯的結構損傷，腹式呼吸有助于增強膈肌收縮力，改善膈肌功能[20]，MIP和MEP是評價吸氣肌鍛煉效果的重要參數。本資料干預6個月時研究組MEP(100.21±15.32)cmH2O和MIP(-80.24±12.04)cmH2O的改善程度優于對照組(92.10±12.17)cmH2O和(-72.07±10.57)cmH2O，P<0.05，說明呼吸肌訓練的維持可以使COPD病人呼吸肌功能良好獲益。

3.4 PR與生活質量 隨著運動耐力和呼吸肌功能的改善，病人以更加積極的態度參與日常活動和治療，社交狀況改善，自信心增強，焦慮、抑郁情緒持續改變[21]，生活質量也隨之提高[22]。一項納入7項研究的Meta分析結果顯示[23]，相對常規治療，PR干預CAT評分均數差有3.54(95%CI：5.61，1.46)的降低，P=0.000 8。陳旭等[24]研究結果顯示，實施PR干預COPD病人9個月，CAT評分從干預前(23.2±7.5)分降至(15.7±8.7)分，COPD中度影響生活質量水平；而對照組從(24.8±7.4)分降至(20.0±9.1)分，仍處于嚴重影響生活質量水平。本文研究組CAT評分由T0時的(20.89±4.63)分降低到T3時的(16.06±3.72)分，對照組由(20.79±4.56)分降低到(18.21±3.14)分，研究組CAT評分較對照組降低更顯著，進一步佐證了PR策略對提高生活質量的有效性。

3.5 PR與病情進展 研究組肺功能改善率、穩定率和進展率分別是18.87%、77.36%和3.77%，對照組分別是6.00%、86.00%和8.00%(P=0.041)。隨訪結果顯示，研究組病情相對穩定，未來1年內再次急性加重率為57.2%，低于對照組74.3%(P=0.012)。提示PR可延緩病情進展速度，降低頻繁急性發作，更好地起到了指南對于COPD的防治要求。分析原因可能與PR提高了機體的防御功能有關。COPD穩定期持續存在的非顯性免疫性炎癥反應，可廣泛累及氣道、肺實質、肺血管和以血清炎性因子高表達為特點的全身性炎癥反應[21]，這被認為是COPD進展和頻繁急性加重的原因。COPD病人通過運動訓練不但可以改善運動耐量，還可降低腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL-6)、IL-8、IL-1等炎性因子表達水平[25-26]，減輕氣道炎癥反應，促進受損呼吸道修復，抑制氣道黏液高分泌，增強呼吸道抗御外界有害氣體傷害，延緩病情進展。

總之，對COPD穩定期病人基于常規治療基礎上聯合PR的干預策略，在改善病人的運動耐力、呼吸肌功能、生活質量，遏制病情進展，降低再次急性發作風險等方面優于常規干預，可以使病人達到較好的功能獲益。