個(gè)體化漸進(jìn)式低溫治療在血液透析病人主觀報(bào)告結(jié)局指標(biāo)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

張清云，黃淑華，陳海鶯

血液透析是治療終末期腎病常用的手段，能有效延長(zhǎng)病人生命期限[1]。然而長(zhǎng)時(shí)間血液透析會(huì)增加病人并發(fā)癥發(fā)生率，其中最常見(jiàn)的是低血壓[2]。對(duì)于透析中低血壓病人主要通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水或高滲液體、停止超濾或提前結(jié)束血液透析等方法來(lái)糾正低血壓，但上述措施均會(huì)影響病人血液透析效果[3]。近年研究指出，低溫配合可調(diào)鈉血液透析法能有效預(yù)防血液透析中低血壓的發(fā)生[4]。然而，低溫配合可調(diào)鈉血液透析法治療低血壓缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。既往評(píng)估血液透析效果的指標(biāo)主要為實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，而忽視了病人自身切身感受及與生活質(zhì)量密切相關(guān)的軟指標(biāo)對(duì)病人身心健康產(chǎn)生的影響[5]。病人主觀報(bào)告結(jié)局(PRO)是指通過(guò)直接來(lái)源于病人臨床信息，突出病人主觀感覺(jué)的相關(guān)指標(biāo)[6]。近年P(guān)RO在慢性疾病臨床療效評(píng)價(jià)中發(fā)揮重要的作用，因此本研究擬讓血液透析病人在個(gè)體化漸進(jìn)式低溫治療不同階段應(yīng)用SF-36健康調(diào)查量表評(píng)價(jià)自我感受，從主觀感覺(jué)方面評(píng)估個(gè)體化漸進(jìn)式低溫治療血液透析的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年6月收治的120例維持血液透析病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎內(nèi)科學(xué)》中對(duì)慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人血液透析時(shí)間>3個(gè)月，每周透析次數(shù)≥1次；③年齡18～72歲；④病人入組時(shí)意識(shí)清晰、無(wú)認(rèn)知障礙及溝通障礙；病人對(duì)本次研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性感染者；②不穩(wěn)定心力衰竭、心絞痛者；③腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持者；④合并進(jìn)食障礙者；⑤合并甲狀腺功能亢進(jìn)或惡性腫瘤者；⑥合并精神障礙或老年癡呆癥。隨機(jī)分為常溫常規(guī)透析組(n=40)。低溫可調(diào)鈉透析組(n=40)、個(gè)體化漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析組(n=40)，常溫常規(guī)透析組：男22例，女18例；年齡26～72(52.72±3.89)歲；病程1～10(4.63±0.77)年；誘發(fā)因素：糖尿病腎病22例，高血壓腎病10例，原發(fā)性腎小球腎病8例；低溫可調(diào)鈉透析組：男23例，女17例；年齡25～73(52.98±4.18)歲；病程1～9(4.58±0.70)年；誘發(fā)因素：糖尿病腎病20例，高血壓腎病11例，原發(fā)性腎小球腎病9例；體化漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析組：男22例，女18例；年齡25～74(52.78±4.21)歲；病程1～9(4.78±0.71)年；誘發(fā)因素：糖尿病腎病21例，高血壓腎病9例，原發(fā)性腎小球腎病10例。3組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人均應(yīng)用瑞士金寶AK-200型血液透析機(jī)進(jìn)行透析治療，血流量設(shè)置為180～250 mL/mim，透析液流速為500 mL/min。常溫常規(guī)法組：透析液鈉濃度140 mmol/L，透析液溫度為37 ℃；低溫可調(diào)鈉法：透析液溫度維持35.5 ℃，透析液鈉濃度從145～148 mmol/L逐漸下降至透析結(jié)束時(shí)136～138 mmol/L。漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉法：透析液溫度先從37 ℃每隔20 min下調(diào)0.5 ℃，60 min內(nèi)下調(diào)至35.5 ℃并維持120～150 min，透析結(jié)束前將透析液下調(diào)至34～35 ℃，透析溫度呈漸進(jìn)式下降。3組病人均由同一組護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月由責(zé)任護(hù)士向病人發(fā)放SF-36健康調(diào)查量表[7]，病人根據(jù)自身情況填寫量表相關(guān)內(nèi)容，量表包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、精神健康、社會(huì)功能、生理職能、總體健康、活力8個(gè)維度，每個(gè)維度賦值0～100分，分值越高提示病人生活質(zhì)量水平越高。

2 結(jié)果

表1 3組病人不同治療時(shí)段SF-36量表各維度評(píng)分比較 單位：分

3 討論

既往病人透析時(shí)透析液溫度一般為37 ℃，該溫度會(huì)導(dǎo)致機(jī)體體溫上升，導(dǎo)致皮下血管舒張，外周血管阻力下降，加速血液循環(huán)，容易產(chǎn)生低血壓[8-9]。研究指出，通過(guò)降低透析液溫度能有效增加外周血管阻力，且低溫下可刺激血管化學(xué)物質(zhì)釋放，促使腎上腺素、血管緊張素分泌，加速血管收縮，使回心血量增加，但溫度下降幅度過(guò)大時(shí)則會(huì)誘發(fā)高血壓[10-12]。既往研究指出，采用低溫可調(diào)鈉透析法能有效預(yù)防透析中低血壓發(fā)生，但該透析方法會(huì)增加病人寒戰(zhàn)、抽搐、肌肉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，影響病人血液透析效果[10]。究其原因在于該透析方法透析液設(shè)置溫度為35 ℃，由于該透析液溫度低于人體溫度，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體短時(shí)間內(nèi)大量散失熱量而出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)等反應(yīng)[13-15]。本研究為了避免透析液溫度在短時(shí)間內(nèi)與體溫相差較大，采用漸進(jìn)式降溫法，使透析液溫度每隔20 min間歇性漸進(jìn)式下降，使透析液在短時(shí)間內(nèi)與人體溫差變小，使機(jī)體逐漸適應(yīng)透析溫度，提高機(jī)體對(duì)透析溫度的耐受性，避免低體溫癥發(fā)生[12]。

低血壓是既往評(píng)價(jià)個(gè)體化漸進(jìn)式低體溫治療血液透析的客觀指標(biāo)，但近年隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的模式的發(fā)展，疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)除了消除軀體癥狀外，病人生理、心理、社會(huì)適應(yīng)性等各方面也應(yīng)處于完好狀態(tài)，因此病人主觀感受應(yīng)納入疾病治療結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)中[16-18]。血液透析病人治療時(shí)間長(zhǎng)，病人長(zhǎng)期受疾病困擾，容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理癥狀，因此評(píng)價(jià)個(gè)體化漸進(jìn)式低體溫治療血液透析效果時(shí)應(yīng)充分考慮治療對(duì)病人身心健康的影響[19-20]。PRO是病人根據(jù)自身感受來(lái)評(píng)價(jià)自身健康狀態(tài)的一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)，PRO評(píng)價(jià)方法與客觀醫(yī)療指標(biāo)相比，具有如下優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)PRO能獲得只有病人個(gè)人才能體驗(yàn)到的醫(yī)療信息；②通過(guò)PRO能了解病人對(duì)治療效果及治療方法的期望，有助于醫(yī)務(wù)工作者改善治療方式；③通過(guò)PRO能獲得被醫(yī)護(hù)人員忽略的信息，提高病人治療效果及生活質(zhì)量[21-22]。SF-36量表是用于評(píng)價(jià)病人身心健康的工具，該量表相比指標(biāo)能有效反映病人個(gè)人健康狀況，屬于主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，個(gè)體化漸進(jìn)式低溫可調(diào)鈉透析組在治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月SF-36量表各維度(包括軀體疼痛、生理功能、生理職能、精神健康、社會(huì)功能、情感職能、總體健康、活力)評(píng)分均高于常規(guī)透析組及低溫可調(diào)鈉透析組(P<0.05)，表明個(gè)體化漸進(jìn)式低溫治療血液透析是有效的，能有效改善病人身心健康。

綜上所述，個(gè)體化漸進(jìn)式低溫治療能有效提高血液透析病人生活質(zhì)量，而主觀報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的應(yīng)用可提高血液透析病人臨床療效評(píng)估的準(zhǔn)確性。