預防性置管對改善食管癌放療病人營養狀況效果分析

王 楠，張亞茹，王 征，何俊蘭

食管癌是我國高發惡性腫瘤,營養不良發生率高,研究報告,60%～85% 的食管癌病人存在不同程度的營養不良,居所有惡性腫瘤第一位[1]。放射治療是食管癌綜合治療的主要手段,80%的食管癌病人在其治療的不同時期需要接受放療[2]。治療期間由于疾病本身原因和治療的不良反應,病人會出現不同程度的進食梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、嗆咳、厭食等癥狀,進而加重病人的營養不良。營養不良會增加放療不良反應,延長住院時間,加大放療擺位誤差,影響放療精確度,降低放療敏感性和療效[3]。研究顯示腸內營養能夠改善食管癌放療病人的營養狀況[4-5]。腸內營養的途徑首選口服營養補充,但大多數食管癌放療病人均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障礙而需要進行管飼。研究顯示管飼營養支持更能夠使病人達到喂養目標,維持良好的營養狀況,降低并發癥發生率,提高治療耐受性[6-11]。目前臨床上對置管時機存在爭議,一種觀點傾向于在放化療開始前進行置管,稱為預防性置管,另一種觀點支持反應性置管,即治療開始后出現臨床指證時再置管[12]。本研究回顧性分析2018年1月—2019年4月放化療期間進行管飼營養支持的41例食管病人的營養狀況變化,為合適的管飼時機選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年4月入住北京大學腫瘤醫院放療病房的食管病人41例為研究對象。病變部位：頸段6例，上段6例，中段22例，下段5例；胃食管交界部1例，累及食管上中下段1例；39例鱗癌,2例腺癌。采用AJCC(第8版)分期,Ⅱ期2例,Ⅲ期23例,Ⅳ期16例。入選標準：①病理學診斷食管癌；②行放療或同步放化療；③治療前或治療期間留置腸內營養管,包括胃管、空腸造瘺等。剔除標準：①治療期間出現消化道出血等影響腸內營養治療嚴重并發癥的病人。②合并慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、腎功能不全等。

1.2 方法 查閱病人病歷資料,按照置管時機不同分為預防性置管組(prophylactic tube feed,PTF)和反應性置管組(reactive tube feed,RTF)。每日能量供給總量為25～30 kcal/kg(1 kcal=4.2 kJ),蛋白質供給總量1.5～2.0 g/kg。記錄病人的治療方式、放療劑量和分割等,觀察終點為放療療程結束。所有病人接受6MV-X放療劑量為95%PTV劑量為41.4～66Gy/23f～33f,單純放療2例,同步放化療39例,同步化療方案紫杉醇單藥4例,紫杉醇聯合順鉑或卡鉑26例,單藥替吉奧5例,單藥順鉑2例,奧沙利鉑聯合替吉奧2例。

1.3 觀察指標 主要為營養指標和部分血液學指標,各指標的觀察時間點為放療開始日期±3 d,放療結束日期±3 d。包括病人放療前及放療結束后的體重、體質指數(BMI)、營養風險評分(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、淋巴細胞計數(lymphocyte,LY)、血清總蛋白(total Protain,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)。不良反應參照常用毒性分級標準(Common Toxicity Criteria,CTC)5.0版評價,主要評價骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發生情況。

2 結果

2.1 一般資料 共納入41例病人,男36例,女5例；年齡33～80(62.05±9.55)歲；其中預防性置管28例,反應性置管13例；37例胃管,4例空腸造瘺。經NRS 2002評定,放療前存在營養風險的病人18例,BMI<18.5 kg/m2的病人3例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 病人放療期間的營養狀況變化 41例病人放療后的體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、血清總蛋白、白蛋白,與放療前比較均有不同程度的下降,經配對t檢驗顯示差異均具有統計學意義(P<0.00),見表2。其中體重平均下降(2.8±3.21)kg,體重下降百分比為(4.6±5.08)%,體重下降大于5%的病人為23例,占56.1%,其中4例病人體重下降大于10%。

表2 41例病人放療前后營養指標變化

2.3 預防性置管組和反應性置管組放療前后營養指標的變化 放療前兩組病人在體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細胞計數、血清總蛋白和白蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。放療結束后PTF組和RTF組病人在體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、血清總蛋白及白蛋白等方面均出現不同程度的下降,與放療前比較,差異均具有統計學意義(P<0.01),但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人治療期間的營養狀況變化比較

2.4 預防性置管組和反應性置管組病人并發癥情況 兩組病人的并發癥情況,詳見表4,經χ2檢驗顯示,兩組病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發生情況比較差異無統計學意義(F=0.457,P=0.503;F=0.34,P=0.563;F=0.458,P=0.503;F=0.499,P=0.484;F=0.155,P=0.696)。28例預防性置管病人中,2例出現管路相關壓瘡。13例反應性置管病人中,1例出現脫管。

表4 兩組病人主要不良反應比較 單位：例

3 討論

3.1 食管癌放療病人治療期間存在普遍的體重丟失 本研究結果顯示,41例病人在放療結束時均有不同程度的體重下降,與相關研究[13-15]結果一致。劉曉英等[14]對120例食管癌病人放療期間營養狀況監測時發現,放療期間81.7%的病人出現體重減輕,其中70%的病人體重丟失≥5%。造成食管癌病人體重下降的因素有腫瘤本身引起的吞咽梗阻、厭食、早飽、基礎代謝率增加及葡萄糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂等,亦有放療產生的不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并發癥,導致吞咽疼痛、恐懼進食、咳嗽等癥狀,從而導致或加重營養不良的發生。

3.2 預防性留置腸內營養管對改善食管癌放療病人的營養狀況效果不明顯 有研究顯示，食管癌病人同步放化療期間預防性造瘺給予腸內營養組與反應性的鼻飼置管組之間體重下降差異無統計學意義[13],與本研究結果一致。此外,本研究結果顯示,預防性置管組與反應性置管組病人的體重、BMI、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、血清總蛋白及白蛋白等指標在放療結束時明顯下降,與放療前比較差異有統計學意義(P<0.01)。但汪黎芳等[16-17]的研究顯示,預防性留置胃管組病人的血紅蛋白、白蛋白指標在放療結束時沒有下降。分析原因認為本研究的樣本量較小,且研究對象以同步放化療病人為主,影響病人營養狀況的因素不但有放療相關的不良反應,同時化療相關的不良反應如食欲下降、惡心、嘔吐等也會影響病人飲食的攝入,從而加重病人營養狀況的惡化,因此食管癌同步放化療病人的營養支持尤為重要。

3.3 預防性留置腸內營養管未增加病人放化療相關并發癥 有研究顯示預防性置管可減輕病人放化療相關的反應[18]。本研究結果顯示,預防性置管組和反應性置管組病人在骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎、惡心及嘔吐的發生情況差異無統計學意義,提示預防性留置腸內營養管未增加病人治療相關并發癥。分析原因認為預防性置管建立了病人腸內營養的通路,有助于病人治療期間營養狀況的保持和改善,增加病人機體抵抗力,幫助病人順利完成治療。

研究顯示腸內營養可以減少食管癌病人放化療期間的體重丟失,提高病人營養狀況和治療耐受性,降低不良反應發生率[4]。但對預防性置管時機和人群的選擇還缺乏足夠的證據[19],我國惡性腫瘤腸內營養專家共識指出不推薦病人放療前常規預防性置管,除非病人存在以下一種或多種情況。①明顯體重丟失：1個月內大于5%或者6個月內大于10%；②BMI<18.5 kg/m2；③嚴重吞咽梗阻或疼痛；④嚴重厭食、脫水、預期將發生嚴重口腔或食管黏膜炎。同時指出惡性腫瘤放療病人的能量攝入推薦量為25～30 kcal/kg,但應在放療過程中根據腫瘤負荷、應激狀態和急性放射損傷動態調整[20]。因此，建立營養支持小組[21],根據食管癌放療病人治療前營養狀況和預期治療中食管黏膜炎的程度選擇預防性置管的人群,加強營養指標和放射損傷程度的監測,規范化、個體化選擇營養治療方式,有利于病人營養狀況的改善。