知信行模式對乙型肝炎病毒相關肝癌高風險人群用藥依從性及自我效能的影響

田曉英

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因[1]，肝癌病人病情復雜，預后差，我國肝癌病人5年總體生存率不足15%[2]。肝細胞癌占我國肝癌總數(shù)的83.9%～92.3%[3]，其中約85%的肝細胞癌是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的[4]，HBV病人是罹患肝癌的高風險人群。臨床實踐表明, 長期規(guī)范化抗病毒治療可以減少乙型肝炎病人發(fā)生肝癌的風險[5],多個臨床指南也已將抗病毒治療作為防治乙型肝炎相關性肝癌發(fā)生的重要手段[6-8]。知信行理論模式(knowledge,attitude/belief,practice,KAP)[9]是一種行為干預模式,該模式認為，知識、態(tài)度、行為之間存在緊密聯(lián)系，只有當病人了解健康知識，感知疾病的嚴重性及危險性，建立起積極、正確的健康態(tài)度與信念，才有可能主動改變危害健康的行為，形成有益于健康的行為。該模式已經(jīng)廣泛應用于健康行為改變，但在HBV相關肝癌高風險人群中應用較少。我科采用知信行模式對HBV相關肝癌高風險人群進行干預，提高了該人群用藥依從性及自我效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年6月在我科住院的150例慢性乙型肝炎病人為研究對象。納入標準:①乙型肝炎病史6個月以上，接受抗病毒治療，入組本院“綠洲”項目的慢性乙型肝炎病人[2020年，“中國降低乙型肝炎病人肝癌發(fā)生率研究(綠洲)工程項目”啟動，本院為綠洲工程項目基地醫(yī)院]；②年齡≥18歲；③可正常溝通,理解能力正常；④自愿參與本研究。排除標準：①合并心、肺、腎等其他重要臟器病變或惡性腫瘤的病人；②存在精神疾病或交流溝通存在障礙的病人。收集病人基線資料后采用SPSS 25.0軟件進行隨機數(shù)字表分組，將病人隨機分為觀察組和對照組各75例。兩組病人性別、年齡、病程、文化程度、家庭人均月收入、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會許可,所有入組病人均知情并自愿參與本項研究,且簽署同意書。

1.2 干預方法 對照組病人住院后為其提供HBV常規(guī)護理，由責任護士告知病人應正確遵醫(yī)囑用藥，戒煙戒酒，合理飲食，及時復查，保持情緒穩(wěn)定。觀察組采用路徑化階段化知信行模式。

1.2.1 成立研究小組 研究小組共6名成員，其中1名護士長，5名工作5年以上、具有護師職稱及良好溝通能力的護士。集體商討制定路徑化階段化知信行模式的具體干預策略，保證每人理解及內(nèi)化。通過情景模擬、面對面演示進行統(tǒng)一標準化培訓，通過考核后即可對病人實施路徑化階段化知信行模式護理。

1.2.2 干預方案

1.2.2.1 知識學習階段，為期1周 通過個性化多元化教育幫助乙型肝炎病人認識自身疾病的肝癌易感性，讓病人認識到規(guī)范化遵醫(yī)囑治療對預防肝癌的相關性及有效性。①個性化健康評估：在病人入院時對病人進行一般資料收集，明確病人的疾病應對方式，測量病人抗病毒治療知信行水平，收集整理病人的知識行為的薄弱環(huán)節(jié)。②多元化教育：進行口頭宣教；發(fā)放疾病知識手冊；病區(qū)展板宣傳；多媒體集中宣教講解PPT、播放微課視頻，講解戒酒的必要性、藥物服用方式、藥物不良反應應對及處理、規(guī)范化遵醫(yī)囑治療的必要性、保持情緒穩(wěn)定及合理飲食的重要性，使病人了解肝炎到肝癌的發(fā)展過程，知曉規(guī)范抗病毒治療是預防肝癌發(fā)展的重要手段。

1.2.2.2 信念強化階段，為期2周 改變行為意識, 鞏固知識結(jié)構(gòu)，幫助病人認知自己健康行為的益處。強化病人應該采取的健康行為，如正確遵醫(yī)囑服藥、戒煙忌酒、合理膳食、保持情緒穩(wěn)定、定期復查等，促進病人感知到執(zhí)行這些健康行為對防止疾病進展是有效的。措施：①每日進行一對一督促及問詢，評估病人是否理解并接受相關知識，是否認識到堅持遵醫(yī)囑進行抗病毒治療的重要性，解答病人疑問，督促病人遵醫(yī)囑正確用藥，做到有效溝通。②增強病人的社會支持，加強心理疏導。組織病友會，請有相同疾病經(jīng)歷的病人分享自身經(jīng)歷及經(jīng)驗，樹立病人榜樣效應，鼓勵病人間多交流溝通；囑病人家屬以積極的心態(tài)對待病人，最大程度地支持病人，督促病人按時服藥。

1.2.2.3 行為改善階段，為期3個月 持續(xù)督導病人進行行為改善，確保健康行為得到長期執(zhí)行。措施：①每日督導病人進行行為改善，給予病人正向反饋，增強病人堅持遵醫(yī)囑治療的自信心。與病人及家屬協(xié)商制定一份抗病毒治療服藥卡，要求病人每日記錄服藥種類、時間及劑量，并記錄每次復查結(jié)果；督導病人戒酒、合理飲食。②院外延續(xù)性指導。建立微信群聊，幫助病人實現(xiàn)醫(yī)護患信息共通，在群內(nèi)及時解答病人疑問；每月2次電話隨訪，全程持續(xù)督導病人是否遵醫(yī)囑抗病毒治療，要求病人定時復查，復查時查看病人的服藥卡，對遵醫(yī)行為較好的病人進行肯定及表揚，對一些堅持較差的病人再次進行風險告知，對病人的錯誤服藥行為進行及時糾正。

1.3 調(diào)查工具 ①知信行量表：采用李旺[10]設計的《慢性乙型肝炎隨訪病人抗病毒治療知信行評價量表》來評估病人的知信行水平。該量表包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共計30個條目，總分20～90分，分數(shù)越高知信行水平越高。②Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[11]。該問卷總分為0～8分，分為3個等級：得分<6分代表依從性低，6～7分代表依從性中等，8分代表依從性高。③一般自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)[12]。該量表共10個條目，總分10～40分，分數(shù)高低與自我效能感高低成正比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗；定量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的采用獨立樣本t檢驗進行組間比較,采用配對樣本t檢驗進行組內(nèi)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前后知信行得分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后用藥依從性比較

表3 兩組病人干預前后自我效能感得分比較 單位：分

3 討論

3.1 知信行模式可以顯著提升HBV相關肝癌高風險人群的知信行水平 研究表明，對疾病缺乏充分了解，疾病及服藥知識缺乏，直接導致慢性乙型肝炎病人在抗病毒治療過程中不同程度出現(xiàn)錯誤用藥、治療依從性逐漸下降的現(xiàn)象[13]，影響到抗病毒藥物的臨床療效；甚至即使醫(yī)生已告知病人相關注意事項，仍有多數(shù)病人不能遵從[14]。知信行模式既往實施過程中發(fā)現(xiàn)，信念的轉(zhuǎn)變及塑造是知信行模式的關鍵[15]。本研究采用集中、強化、多元化的抗病毒治療知識宣教及信念強化，樹立病人榜樣效應，塑造了堅持抗病毒治療的文化氛圍，病人在該過程中對抗病毒治療的重要性及有效性產(chǎn)生認同感，在潛移默化中改善自我行為，極大地提高了病人的知信行水平。

3.2 知信行模式可以顯著提升HBV相關肝癌高風險人群的用藥依從性 馮輝等[16]對慢性乙型肝炎病人用藥依從性影響因素分析的結(jié)果顯示，健康信念、乙型肝炎知識水平及是否定期門診復查都會影響到病人的治療依從性,其中影響最大的因素是健康信念。健康行為與健康信念密切相關，本研究采取路徑化階段化知信行模式，極大提升了病人的乙型肝炎知識水平，讓病人產(chǎn)生了健康信念，從而提升了病人的服藥依從性。定期進行門診復查，能最大限度保證病人診療過程的一致性及延續(xù)性，促使病人有更好的用藥依從性[17]。本研究督促病人養(yǎng)成定期門診復查的行為習慣，幫助病人提升用藥依從性。

3.3 知信行模式可以顯著提升HBV相關肝癌高風險人群的自我效能 自我效能感是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測和判斷，可以強有力地預測病人疾病應對方式及健康行為[18]。自我效能與疾病應對方式存在相關性，在自我心理調(diào)節(jié)中具有重要作用[19]。干預后觀察組病人疾病應對方式較為積極，負性情緒減少，自我效能顯著提升，這與鄔菊英等[20]的研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，知信行模式可以提高HBV相關肝癌高風險人群的知信行水平，提升其用藥依從性及自我效能。本研究干預時間較短，下一步應該探索更加常態(tài)化的知信行模式。