兩種雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療高膽紅素血癥病人的效果觀察

劉 雷，胡登科，朱 勇

當(dāng)某些疾病造成膽紅素排泄障礙時(shí)，血中膽紅素含量就會(huì)增高，臨床上稱之為高膽紅素血癥[1]。高膽紅素血癥是由于各種原因引起的肝臟功能嚴(yán)重受損，造成機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素等大量代謝毒物的蓄積[2]。臨床上高膽紅素血癥的發(fā)病率很高，有些情況下很難通過(guò)藥物、手術(shù)或介入治療治愈[3]。如何降低病人血液中的高濃度膽紅素一直是眾多研究者研究的重點(diǎn)。直接膽紅素水平升高可能由肝膽功能障礙引起，并提示嚴(yán)重疾病或病理。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(DPMAS)是治療高膽紅素血癥的一種新的吸附療法。在傳統(tǒng)膽紅素吸附治療的基礎(chǔ)上雙重血漿分子吸附系統(tǒng)增加了一個(gè)廣譜吸附柱，包括中性大孔吸附樹脂和離子交換樹脂。它的功能是在處理過(guò)程中不僅能吸附中分子毒素，還能吸附大分子毒素[4]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療能夠清除體內(nèi)有毒物質(zhì)，特異性去除毒性代謝物，包括大中型可溶性膽紅素和炎癥介質(zhì)。血漿隨后被輸回體內(nèi)，無(wú)需置換液或血漿，有助于肝細(xì)胞的再生[5]。雙重膽紅素吸附治療可以在短期內(nèi)明顯降低膽紅素水平,減少膽紅素的毒性作用,從而減少肝衰竭并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。DPMAS治療不能提供有益物質(zhì)，如凝血因素和白蛋白(ALB)。此外，吸附蛋白和毒素之間的高親和力會(huì)增加DPMAS治療中白蛋白的消耗[5]。為了增加膽紅素的吸附療效及了解白蛋白丟失情況，我院2020年針對(duì)高膽紅素血癥病人采用兩種雙重血漿分子吸附治療，對(duì)治療前后總膽紅素和白蛋白含量進(jìn)行比較。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年1月—2020年12月雙重血漿分子吸附治療病人10例，其中，肝衰竭4例，重癥肝炎3例，肝炎肝硬化2例，肝功能不全1例。診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合肝臟病診療指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且給予積極內(nèi)科保守治療后膽紅素持續(xù)≥171 μmol/L。入組標(biāo)準(zhǔn)：在本中心進(jìn)行血漿分子吸附治療的高膽紅素血癥病人，年齡28～74歲；自愿參與本研究簽訂知情同意；意識(shí)清楚，聽(tīng)力及語(yǔ)言表達(dá)能力無(wú)障礙。10例病人均為男性，最多行DPMAS治療7次，最少行DPMAS治療2次，病人均進(jìn)行單膽紅素吸附與雙膽紅素吸附治療1～5次，總共治療40次，其中雙膽紅素吸附治療16次，單膽紅素吸附治療24次。病人年齡37～74歲。本研究符合一般醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 雙重血漿吸附治療處方及設(shè)定 病人進(jìn)行單膽紅素吸附治療使用一次性耗材如下：PE-08血漿分離器1支；DX350膽紅素吸附柱1支、MG350灌流器1支，進(jìn)行雙膽紅素吸附治療病人耗材為：PE-08血漿分離器1支、DX350膽紅素吸附柱2支。人工肝機(jī)器為健帆DX-10機(jī)器，按操作說(shuō)明連接管路。機(jī)器預(yù)設(shè)流程沖洗分兩部分，共25 min，第一部分7 min沖洗，沖洗液為1 000 mL生理鹽水加一支100 mg肝素預(yù)沖膽紅素吸附柱和灌流器，鎖住加溫器入口處，開(kāi)始以80～100 mL/min的機(jī)器內(nèi)設(shè)速度進(jìn)行預(yù)沖，充分預(yù)沖排盡吸附器中氣泡，預(yù)沖結(jié)束后打開(kāi)加溫器入口處夾子。第二部分沖洗，共18 min，沖洗液為2 000 mL生理鹽水，先預(yù)沖血漿分離器后同時(shí)沖洗吸附器，預(yù)沖結(jié)束后，檢查整個(gè)管路及吸附器是否有空氣，必要時(shí)啟動(dòng)自設(shè)編程手動(dòng)預(yù)沖繼續(xù)沖洗，直至完全排空氣泡。檢查機(jī)器管路各接口及傳感器銜接緊密，遵醫(yī)囑備抗凝劑低分子肝素上機(jī)前導(dǎo)管靜脈端靜推。血管通路為股靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，DPMAS治療血流量100～150 mL/min,血漿分離流量30～39 mL/min，持續(xù)治療2.5～3 h。

1.2.2 研究方法 一般內(nèi)科治療：所有病人采取相似的治療措施，臥床休息，能量支持，補(bǔ)充維生素，保肝、退黃等藥物治療。治療分兩組，單膽紅素吸附治療組和雙膽紅素吸附治療組，均為上午時(shí)間治療，治療前、治療后進(jìn)行肝功能抽血檢測(cè)，治療前采血時(shí)間為早上06:00，治療后采血時(shí)間為治療結(jié)束2 h后，其余按照雙重血漿吸附治療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察并記錄治療中儀器的各種參數(shù)及病人的生命體征，全程給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：病人治療前后血清總膽紅素下降≥50%并且伴有臨床癥狀明顯改善；有效：病人治療前后血清總膽紅素下降≥20%，但<50%并且伴有臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：病人治療前后血清總膽紅素下降<20%或臨床癥狀改善不明顯。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%,下降率=(治療前結(jié)果-治療后結(jié)果)/治療前結(jié)果×100%。②比較兩種方法治療后并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

表1 兩組病人總膽紅素、白蛋白治療前后比較

表2 兩組病人總膽紅素、白蛋白治療前后下降率比較 單位：%

表3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況及費(fèi)用比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，兩種雙重血漿分子吸附治療方法不僅可有效清除膽紅素，同時(shí)治療前后存在白蛋白丟失情況。通過(guò)治療高膽紅素血癥病人發(fā)現(xiàn)，病人在行單膽紅素DPMAS治療前后總膽紅素下降范圍在17%～48%，雙膽紅素DPMAS組單次治療總膽紅素下降范圍在26%～45%。病人在行單膽紅素吸附治療前后白蛋白下降率2%～27%，雙膽紅素吸附組單次治療白蛋白下降范圍在3%～18%。兩組總膽紅素下降率之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雙膽紅素吸附治療組效果優(yōu)于單膽紅素吸附治療組，兩組白蛋白下降率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療均值有輕微差異,區(qū)別在于灌流器和膽紅素吸附柱作用原理，血液灌流器中的樹脂是相對(duì)廣譜性的吸附劑，具有大孔結(jié)構(gòu)和極大的比表面積，依靠骨架分子篩作用吸附中大分子毒素，如炎性介質(zhì)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等；膽紅素吸附器內(nèi)的樹脂是針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑，依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸[9]。大分子毒素及炎性介質(zhì)多是以多聚體或蛋白結(jié)合的形式存在，吸附劑在清除這些物質(zhì)的同時(shí)也造成了體內(nèi)蛋白的丟失，故在治療過(guò)程中可輔以補(bǔ)充外源性白蛋白的支持治療[10]。但在研究中觀察到治療前后病人白蛋白明顯降低，考慮在行膽紅素吸附的過(guò)程中吸附了部分與膽紅素結(jié)合的白蛋白，結(jié)果與之前文獻(xiàn)報(bào)告一致[11]。秦淑琴等[12]研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)沖方式對(duì)治療結(jié)果可能起關(guān)鍵影響作用，DPMAS對(duì)白蛋白無(wú)明顯影響。因此臨床上除探索出較佳的治療方法外，在具體進(jìn)行操作時(shí)如何保持吸附器具有較好的吸附效果意義重大。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是因?yàn)閮烧吣懠t素吸附柱和灌流器容量一致，低血壓和凝血發(fā)生率無(wú)差異。肝衰竭病人易合并乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀致食欲減退，攝入不足、丟失過(guò)多等也是引起有效循環(huán)血量不足的重要因素[13]。病人肝臟合成白蛋白能力明顯降低，致血漿膠體滲透壓下降，白蛋白在治療后有下降，考慮濾過(guò)膜有吸附白蛋白作用，白蛋白的丟失致血漿膠體滲透壓進(jìn)一步降低，加重有效循環(huán)血量不足[14]。治療過(guò)程中發(fā)生凝血情況的白蛋白下降率高，需要重視預(yù)沖，改良后的吸附柱、灌流器串聯(lián)機(jī)上預(yù)沖方法處理的體外循環(huán)管路中空氣排除更徹底、預(yù)沖效果更好，透析器凝血少，從而提高了血漿吸附效率，有效預(yù)防了凝血并發(fā)癥的發(fā)生[15]。針對(duì)并發(fā)癥需要采用科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，密切觀察病人病情變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)器各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，才能進(jìn)一步提升雙重血漿吸附治療的治療效果和治療安全性。

王革等[16]發(fā)現(xiàn)高膽紅素是一種內(nèi)源性毒素，血液中的膽紅素毒性作用能自由透過(guò)生物膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，影響腦細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。快速降低血液中膽紅素水平防止對(duì)組織細(xì)胞損害是臨床治療首要目標(biāo)之一[14]。膽紅素吸附柱是目前臨床上常用的苯乙烯系陰離子交換樹脂類膽紅素吸附器，對(duì)膽紅素具有較好的吸附作用[17]。雙重血漿吸附治療均能及時(shí)有效地降低病人總膽紅素水平，同時(shí)能改善病人舒適度[18]。雙膽紅素吸附組在清除總膽紅素方面占有優(yōu)勢(shì)，但是兩組治療費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針對(duì)單純膽紅素血癥，兩種方法都有效，針對(duì)需要清除炎癥因子等，可以兩種方式結(jié)合使用。同時(shí)DPMAS治療聯(lián)合血漿置換可提高膽紅素清除率，有效提高凝血酶原活性，從而提高肝臟活力，顯著改善病人的肝功能[19]。與DPMAS相比，PE能更有效地降低膽紅素，但伴隨著更高的白蛋白損失[20]。DPMAS 治療可以減少血漿的使用量，降低潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，縮短住院時(shí)間[21]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于DPMAS報(bào)告并不多，尚需要大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步評(píng)估其療效和預(yù)后。但可以肯定，在沒(méi)有血漿的情況下選擇DPMAS治療肝衰竭是有效且安全的方式[22]。

4 小結(jié)

兩種治療方法對(duì)膽紅素均有特異性的吸附作用，雙膽紅素吸附治療清除膽紅素效率優(yōu)于單膽紅素吸附治療，且白蛋白丟失平均數(shù)少于DPMAS治療組，雖然治療費(fèi)用高于DPMAS治療組，但在實(shí)施雙重血漿分子吸附治療過(guò)程建議聯(lián)合雙膽紅素吸附治療。但是本研究還存在局限性，樣本量較小，每例病人進(jìn)行治療的次數(shù)不同，需要在以后的工作中進(jìn)一步進(jìn)行探索研究。