腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的臨床特征及其危險因素分析

王 婷，李維佳，許翔英，張 慧，殷雪林

腦部腫瘤是一系列顱內腫瘤的統稱，病人常因劇烈頭痛、嘔吐、認知障礙、肢體癱瘓及口齒不清等表現而被確診，開顱手術是腦腫瘤病人最主要的治療方式，通過手術切除顱內腫瘤病灶，從而延長生存時間，提高生活質量[1]。癲癇屬于腦腫瘤病人術后最常見且嚴重的并發癥之一，術后1周內的發病率高達20%～80%，以腦膜瘤、膠質瘤中概率最高[2]。其發生主要是由于顱內神經細胞和細胞膜在疾病長期作用下而引起高度同步化，最終導致神經元突發性異常放電引發短暫腦功能障礙，具有發病短暫、反復發作的特點[3]。術后癲癇的發生機制尚不明確，有研究發現可能與術后存在腦水腫、手術對皮層組織造成損傷或腫瘤周圍環境改變等存在關聯[4]。術后癲癇的發生對病人的危害甚大，不僅會使病情進一步惡化，增加病人的住院時間和費用，且還會對病人的預后和生活質量造成嚴重的不利影響[5]。因此，了解腦腫瘤病人術后癲癇的臨床特征并對其相關危險因素進行分析，為臨床制定針對性的防治干預措施，降低癲癇的發生概率，提高病人預后具有積極的指導作用。鑒于此，本次研究將針對本院165例腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的臨床特征進行調查，并分析相關的危險因素。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2018年1月—2020年3月本院收治的成年腦腫瘤病人165例為研究對象，男85例，女80例；年齡<45歲81例，≥45歲84例；文化程度：初中及以下65例，高中54例，專科及以上46例；婚姻情況：已婚102例，未婚43例，其他20例。納入標準：年齡≥18歲；經CT或核磁共振成像(MRI)檢查確診為腦腫瘤；術前均無癲癇發作史；臨床資料完整；能夠獨立完成各項問卷調查者；對本研究知情且自愿參與者。排除標準：術后生存期<3個月；合并心、肝、肺等臟器功能損傷者；既往有嚴重心理障礙者；具有認知障礙者；智商低于70分者；臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 用自制一般資料調查問卷對研究對象進行資料收集，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、基礎疾病、職業性質、醫保情況、術后有無氣顱、術后感染發熱、腫瘤切除程度(部分切除/全切)、腫瘤大小、腫瘤性質、術后病理級別、腫瘤部位、家族史、術后預防(口服或靜脈輸注抗癲癇藥物)、術后瘤腔出血(無或少許點狀滲血，有滲血或瘤腔內血腫)、瘤周水腫(無或有側腦室無受壓的少許水腫，中線移位側腦室受壓的大片水腫)等。

1.2.2 癲癇診斷標準 根據中華醫學會神經病學《成人腦腫瘤診斷和藥物治療規范》[6]中癲癇的診斷標準，將病人分為癲癇組53例和非癲癇組112例，并采用本院自制的調查問卷對癲癇組病人的發作類型進行調查，主要分為早發性癲癇(術后1周內發生)、遲發性癲癇(2周后發生)、部分性癲癇及全身性癲癇4種。

1.3 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的相關因素分析進行二分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

表1 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇現狀(n=165)

表2 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的單因素分析 單位：例(%)

表3 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇影響的變量賦值

表4 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的Logistic回歸分析

2 結果

3 討論

3.1 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇現狀 開顱切除手術是顱內原發腫瘤中最為理想的治療手段，可以快速地為病人清除腫瘤組織，緩解病人的不良癥狀和減少痛苦，給臨床提供準確的病理診斷，為病人下一步的治療提供可靠依據[7]。但該手術不僅存在一定風險，同時其術后并發癥也將威脅著手術效果和預后。癲癇是開顱手術中最嚴重的并發癥之一，可稱為繼發性癲癇[8]，其是以腦神經元受到過度刺激后過度放電而導致中樞神經系統興奮與抑制間失衡，或因腦組織長期缺血、缺氧所致的癇性放電等因素所引起的一系列顱內代謝紊亂綜合征[9]。一般表現為突發性、反復性且暫時性的局部或全身肌肉強直-陣攣性發作，并伴有瞳孔擴大、唾液分泌物增多甚至呼吸停止等現象[10]。其發生機制多與腫瘤的機械壓迫、手術相關損傷、瘤周微環境因素改變、腫瘤內在基因改變等相關，也可提示顱內腦組織存在進行性病理變化過程，如切除不完全、術后出血、致癇灶未切除等，同時還會增加病人出現腦細胞缺氧、水腫、腦積水等不良現象的發生風險，若未及時干預和重視，對病人的預后甚至生命安全將產生極大的威脅[11]。本次研究通過對165例腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的發生情況進行調查，結果顯示：腦腫瘤病人開顱術后未并發癲癇112例(67.88%)，并發癲癇的總發生率為32.12%，其中早發性癲癇25例(15.15%)，遲發性癲癇14例(8.48%)，部分性癲癇9例(5.45%)，全身性癲癇5例(3.03%)，腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的發生率處于較高水平。因此臨床應針對術后癲癇的發生原因及相關危險因素進行分析，對降低腦腫瘤術后癲癇的發生率、提高病人的生存質量具有重要作用。

3.2 腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的相關因素分析

3.2.1 與術后感染發熱及術后預防的相關性分析 本次研究結果顯示，術后感染發熱、術后預防均為腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的獨立危險因素(P<0.05)，即術后存在感染發熱的病人其并發癲癇的風險越大，術后及時預防的病人其并發癲癇的風險就越小。分析其原因可能是由于人體的腦組織和神經元在低溫或常溫狀態會降低代謝速度，減少耗氧量，從而有助于降低代謝產物，緩解神經元的水腫現象，起到保護神經元作用[12]。而病人出現感染或發熱現象后不僅會增加神經元的興奮性和炎性因子的產生，還會提高代謝產物的刺激度，改變或破壞腦內神經遞質動態平衡，從而更容易達到神經元的致癇閾值，進而誘發癲癇[13]。術后預防性抗癲癇藥物主要有苯妥英鈉和丙戊酸鈉，其療效肯定，不僅可以降低病人神經細胞的興奮程度，抑制鈉離子通道的活性，從而最大程度地降低術后癲癇的發生風險[14]。還可減輕病人術后腦水腫，有效控制癲癇的局部發作向癲癇持續狀態的發展，能明顯減少或防止癲癇發生對腦組織的損傷[15]。因此，提示臨床可在病人術前3～7 d預防性使用正規抗癲癇藥物治療，如口服丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦片等，每次0.5 g，每天2次；或丙戊酸鈉注射劑每次0.4 g，每天3次。對術后出現早期癲癇發作的病人按診療指南予以處理。采取立即給予地西泮(安定)10 mg 靜脈推注，然后予注射用丙戊酸鈉(德巴金)0.4 g溶于10 mL生理鹽水靜脈滴注，每天3次或4次，連續3 d，并在第2天加用口服抗癲癇藥聯合治療，一般加用丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦片口服。如癲癇未發作，若病人術后無癲癇發作征兆或表現，臨床醫生應根據情況盡早停藥，以減少不必要的損害[16]。術后對于發熱者應及時給予物理降溫，冷敷其前額、頸后、腋下或腹股溝等部位，或采用乙醇擦浴，將其體溫控制在36 ℃左右；對于感染性高熱應及時給予抗生素治療或肌肉注射退熱藥，做好退熱護理[17]。

3.2.2 與腫瘤切除程度及術后病理級別的相關性 據本次研究結果顯示，腫瘤切除程度、術后病理級別均為腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的獨立危險因素(P<0.05)，即行部分切除手術以及術后病理級別越低的病人，其并發癲癇的風險越高。分析原因如下：腦腫瘤級別有低級別(Ⅰ、Ⅱ)與高級別(Ⅲ、Ⅳ)兩種，病理級別越低的腫瘤其多位于皮層，具有生長速度緩慢、病程遷延的特點，從而對周圍神經細胞的壓迫和刺激較為持久，導致結構變化更為明顯，而病理級別越高的腫瘤其浸潤性和破壞性較為強烈，更易損害神經元和大腦皮質，對深部傳導纖維的破壞也更為迅速，從而抑制了神經元放電的擴散過程，導致癲癇的發生可能性反而降低[18]。腫瘤全切術是術后控制癲癇的重要因素，不僅能降低腫瘤組織復發及惡化的風險，對癲癇癥狀的緩解有著明確效果，可延長病人預期生存時間和改善生存質量[19]。但該手術存在一定的局限性，如腫瘤直徑過大、腫瘤位于重要功能區、病灶累及周圍血管組織或與正常腦組織緊密粘連等因素，若行腫瘤全切術會對其功能造成更為嚴重的損傷，從而只能行部分切除術，而術后殘留是術后癲癇控制不良的危險因素之一，部分切除術后瘤周的致癇灶仍然存在，進而極易導致其再次活躍而導致癲癇的發生[20]。因此，手術醫生應在術前詳細反復地明確癲癇的發生病灶，從而確定最佳手術策略，術中注意力高度集中，操作輕柔，在切除腫瘤的過程中盡可能避免損傷腫瘤周圍重要的腦組織、血管及神經，如術中監測到腫瘤周圍有異常放電的腦組織應在手術中同腫瘤一并切除[21]；盡可能采用神經導航下熒光染色、皮層電極或立體定向電極、術中電生理監測，多模態功能MRI等多種技術聯合在不損傷病人功能的前提下，為其行腫瘤全切加瘤周致癇灶切除，以最大程度控制癲癇的發作[22]。

綜上所述，術后感染發熱、腫瘤切除程度、術后預防、術后病理級別均為腦腫瘤病人開顱術后并發癲癇的獨立危險因素，因此臨床醫護人員在腦腫瘤病人的診治過程中，應重視以上因素，給予病人合理的治療及護理方案，將術后癲癇的發生率降至最低，從而對臨床的診療工作提供更好的依據和幫助。