腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生技術助產在剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道試產中的應用▲

張東梅 林 紅 黃瑞平 詹鳳麗 勞誠毅

(廣西醫科大學附屬南寧市婦幼保健院1 婦產科，2 麻醉科，南寧市 530012，電子郵箱:390281834@qq.com)

近年來，各種因素導致剖宮產率逐年增加，已經成為社會關注的焦點[1]。城鄉居民物質生活日益豐富，孕婦的膳食營養提高，由此誕生的巨大兒是導致剖宮產率明顯增加的原因之一。我國全面二孩政策開放后，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦明顯增多， 此類產婦發生子宮破裂、新生兒窒息等并發癥的風險更高，因此其分娩方式已成為困擾產科醫師的難題之一[2]。有研究表明，剖宮產術后再次妊娠產婦陰道試產發生子宮破裂的概率為 0.32%～1.40%，但子宮破裂的發生與分娩方式無相關關系[3]。關于此類產婦陰道試產時是否可以采用分娩鎮痛，并且分娩鎮痛是否會掩蓋子宮破裂癥狀，目前尚未有定論。有研究[4-5]證實，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的產婦采用陰道分娩安全性高，對母嬰健康無明顯影響。本研究回顧性分析100 例剖宮產術后再次妊娠孕產婦的臨床資料，觀察腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生助產技術分娩對母嬰安全的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2019年10月在我院待產的100例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料。入組標準：(1)孕婦年齡20～35歲，身高155～175 cm，體重55～80 kg；(2)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，無椎管內阻滯鎮痛分娩禁忌證；(3)經產婦，曾行一次子宮下段剖宮產術且上次手術時間距離本次生產大于2年；(4)胎兒頭位、足月、單胎，自然臨產，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦自愿經陰道試產；(5)無陰道分娩禁忌證，估計胎兒體重≤3 500 g；(6)既往剖宮產手術后無感染史，切口無撕裂，愈合良好，并且目前超聲檢查顯示子宮下段前壁完好，瘢痕部位無胎盤附著，瘢痕厚度>1.5 mm；(7)孕婦及其家屬均了解剖宮產、陰道分娩的利弊，自愿接受陰道試產。排除標準：(1)存在陰道試產禁忌證；(2)多胎以及臀位妊娠的產婦；(3)有子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、子宮破裂史；(4)合并嚴重產科并發癥、妊娠并發癥和內外科合并癥的產婦。按不同分娩方式分為觀察組和對照組，每組50例，兩組產婦的年齡、身高、體重、孕周、孕次以及距前次剖宮產時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦年齡、身高、體重、孕周、孕次以及距離前次剖宮產時間的比較(x±s)

1.2 方法

1.2.1 觀察組：采用腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生技術助產陰道分娩。產科醫生于孕婦孕36～37周時評估陰道分娩的可行性。 (1)腰硬聯合阻滯鎮痛方法：當產婦宮口開2 cm時，麻醉醫生行L2～3或L3～4間隙穿刺成功后，用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：91A10411)8 μg +生理鹽水1.5 mL稀釋后注入蛛網膜下腔；從硬膜外腔向頭端置入硬膜外導管3 cm，固定導管后孕婦取平臥位，然后接鎮痛泵。當產婦疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[6]評分≥3分時，即開始在硬膜外腔給藥進行鎮痛，鎮痛泵用藥為0.143%甲磺酸羅哌卡因(宜昌人福藥業有限公司，生產批號：93B12081A5)60 mL，加入舒芬太尼18 μg(0.3 mg/L)，負荷量12 mL，背景量4 mL，術后自控鎮痛6 mL，鎖定時間20 min。(2)氣囊仿生助產方法：分娩過程中使用KCB-Ⅱ型全自動仿生助產儀(淄博科創醫療儀器有限公司)以及無菌乳膠氣囊(淄博科創醫療儀器有限公司)助產。當孕婦宮口開≥5 cm、胎膜已破時，囑產婦排空膀胱后上產床，取膀胱截石位，常規消毒鋪巾；助產者再次進行陰道檢查，觀察產婦宮頸、骨盆、胎先露等情況，將無菌乳膠氣囊置入陰道，使用“足踏法”或“手動法”擴張陰道上段3次(無菌乳膠氣囊直徑可逐步擴張至8 cm,維持3～5 min)，最后擴張陰道下段1次(氣囊直徑擴張至6.5 cm即可，維持3～5 min)，同時連續胎心監護。若胎心監護提示胎兒窘迫、產程延長或者停滯、先兆子宮破裂等情況則中轉剖宮產。若胎心監護提示胎心正常，無胎兒窘迫征象且產程進展順利則繼續觀察產程，等待自然分娩。

1.2.2 對照組：僅采用氣囊仿生技術行陰道試產，不采用腰硬聯合阻滯鎮痛。氣囊仿生助產方法同觀察組。若胎心監護提示胎兒窘迫、產程延長或者停滯、先兆子宮破裂則中轉剖宮產。若胎心監護提示胎心正常，無胎兒窘迫征象且產程進展順利則繼續觀察產程，等待自然分娩。

1.3 觀察指標 (1)觀察新生兒出生1 min時Apgar評分：Apgar評分0～3分為重度窒息，Apgar評分4～7分為輕度窒息,Apgar評分8～10分為正常。本研究未出現重度窒息，新生兒窒息均為輕度窒息。(2)采用VAS評分[6]評價孕婦分娩時疼痛情況：采用一條10 cm直線,讓患者根據自我感覺進行評分,0分表示無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～7分表示中度疼痛,8～10分表示重度疼痛。(3)兩組孕婦剖宮產率、先兆子宮破裂發生率，先兆子宮破裂的評定標準為[7]：子宮呈強直性或者痙攣性收縮，產婦煩躁不安，呼吸、心率加快，下腹部劇痛難忍，子宮下段形成病理縮復環、排尿困難、血尿，胎體不清，胎心過快過慢或者聽不清。(4)分娩總產程、產后2 h出血量及產后出血發生率，產后出血定義：胎兒娩出后24 h內陰道分娩者出血量>500 mL,剖宮產者出血量>1 000 mL[7]。產后出血量的計算方法采用容積法結合稱重法[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.00軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例和率(%)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦剖宮產、先兆子宮破裂、產后出血、新生兒窒息發生率的比較 兩組產婦的剖宮產、先兆子宮破裂、產后出血、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產婦剖宮產、先兆子宮破裂、產后出血、新生兒窒息發生率的比較[n(%)]

2.3 兩組產婦總產程時間、產后2 h出血量、分娩時VAS評分的比較 觀察組總產程短于對照組，分娩時VAS評分低于對照組(P<0.05)，產后2 h出血量少于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦總產程時間、產后出血量、分娩時疼痛評分的比較(x±s)

3 討 論

決定分娩是否順利的4個因素是產力、產道、胎兒以及社會心理因素[7]。分娩時發生的子宮收縮疼痛給產婦帶來很大的痛苦，進而影響產婦情緒,使產婦精神緊張，休息不好，精神與體力消耗，排尿困難、腸脹氣，嚴重者引起低鉀血癥及酸中毒， 從而導致子宮收縮減弱，直接影響產程進展，增加剖宮產率。而腰硬聯合阻滯鎮痛分娩可減輕產婦分娩痛苦,消除產婦焦慮、恐懼、緊張等情緒，使盆底肌肉放松,降低軟產道抵抗力,減少母體血兒茶酚胺水平,改善胎兒的氧氣供應,縮短產程,促進自然分娩,減少胎兒窘迫的發生率，改善母嬰結局[8]。椎管內麻醉鎮痛(包括腰麻、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉)可通過局麻藥作用使身體特定區域的感覺阻滯，其優點是鎮痛平面固定，較少引起運動阻滯，易于掌握 用藥劑量，可以長時間保持鎮痛效果[7]。有研究表明，腰硬聯合阻滯麻醉在分娩中的應用效果比硬膜外麻醉更好,鎮痛效果明顯,可有效地阻斷產婦的疼痛神經，使產婦肌肉放松并且不損傷產婦周圍組織器官,還可減少產后出血量[9-10]。本研究結果顯示，觀察組產婦產后24 h出血量少于對照組(P<0.05)，提示腰硬聯合阻滯麻醉鎮痛可減少剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠產婦的產后出血量，與上述研究結果相似。

氣囊仿生技術助產的機制是 “仿生”,即利用仿生學原理，將無菌乳膠氣囊置入陰道，氣囊模擬胎頭功能,機械性擴張宮頸和會陰體，以松弛軟產道，利于胎先露下降，為順利分娩創造良好條件[11]。氣囊仿生技術助產還可以軟化子宮頸，促進子宮收縮，放松母體骨盆底組織，縮短產程,提高產婦的配合度[12]。腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生助產技術有協同作用,可減少子宮收縮乏力引起的產后出血,縮短產程,減輕疼痛,降低剖宮產率,提高產科質量[13-14]。本文的觀察組產婦采用腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生技術助產，對照組僅采用氣囊仿生技術陰道試產，結果顯示，兩組產婦的剖宮產、先兆子宮破裂、產后出血、新生兒窒息發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組總產程短于對照組，分娩時VAS評分低于對照組(均P<0.05)，說明瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道試產時采用腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生技術助產可縮短產程，減輕產婦分娩疼痛，并且不影響母嬰結局，與徐萌艷等[15]的研究結果相似。本文觀察組、對照組產婦先兆子宮破裂發生率分別為6.0%、10.0% ，差異無統計學意義(P>0.05)，表明腰硬聯合阻滯鎮痛不增加瘢痕子宮再次妊娠陰道試產孕婦先兆子宮破裂的發生率。本文觀察組產婦陰道分娩成功率為90.0%，提示對于有陰道試產指征的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在充分告知并具備急診剖宮產條件下可行陰道試產，這對降低剖宮產率、減少母胎并發癥有積極意義[16]。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產婦采用腰硬聯合阻滯鎮痛聯合氣囊仿生技術助產，能夠縮短產程，減少產后出血量，減輕產婦疼痛，并且不增加分娩并發癥發生率，母嬰安全性高，值得臨床推廣。