成人血液系統惡性腫瘤住院患者營養風險現狀及其影響因素和對出院結局的影響

陳鳳姣 毛 凌 王穎莉 邱 娟 冷亞美

(四川大學華西醫院血液內科，成都市 610041，電子郵箱：rainstar.2009@163.com)

營養風險篩查是惡性腫瘤患者營養管理的重要措施之一，目前關于惡性腫瘤患者營養風險的研究主要集中在各種實體腫瘤[1-6]，而對血液系統惡性腫瘤患者的相關研究報道較少。由于血液系統惡性腫瘤的特殊性，其與實體腫瘤在發病機制、臨床表現、治療手段、不良反應、預后等方面均存在較大差異，對實體腫瘤營養風險的研究成果無法彌補血液系統惡性腫瘤相關研究的不足。因此，本研究探討成人血液系統惡性腫瘤住院患者的營養風險現狀及其對患者出院結局的影響，以期更好地指導血液病的臨床治療與護理實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～7月入住四川大學華西醫院血液內科的144例血液系統惡性腫瘤患者作為研究對象，在研究期間重復住院的患者只納入1次。納入標準：(1)經血液病專科醫生結合患者病史、臨床癥狀和輔助檢查結果確診為血液系統惡性腫瘤；(2)年齡≥18歲；(3)能熟練應用漢語進行書面和口頭溝通。排除標準：(1)住院時間<24 h；(2)骨髓或造血干細胞移植術后；(3)合并其他系統惡性腫瘤。其中男性78例，女性66例；年齡18～83歲，中位年齡40歲；白血病108例，惡性淋巴瘤25例，多發性骨髓瘤11例；診斷時長(首次確診至本次資料收集的時間)<1個月者37例，1～12個月者68例，>12個月者39例；初診患者31例，非初診患者113例。本研究在符合2013年修訂的《世界醫學會赫爾辛基宣言》[7]的前提下進行，所有研究對象均對本研究知情同意并自愿參與。

1.2 研究工具及指標

1.2.1 營養風險篩查工具：采用歐洲腸內腸外營養學會推薦的營養風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[8]進行營養風險評估。NRS2002評分由營養受損評分、疾病嚴重程度評分、年齡調整評分3部分組成，3部分得分之和為總分。總分范圍為0～7分，其中≥3分者視為有營養風險，<3分視為無營養風險。

1.2.2 患者基本資料問卷：根據研究目的自行設計患者基本資料問卷，內容包括：住院號、性別、年齡、身高、體重、體質指數(根據身高和體重計算)、診斷、診斷時長(首次確診至本次資料收集的時間)、是否初診(本次住院是否首次確診)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比、中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細胞與單核細胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。

1.2.3 患者出院結局指標：患者出院結局指標包括住院天數、出院結局，其中出院結局良好指好轉或病情平穩出院，不良指死亡或病情危重家屬要求自動出院。

1.3 資料收集方法 資料收集由經過統一培訓的3名研究團隊成員(均為本科及以上學歷的血液科護士)完成，營養風險評分和患者基本資料均于患者入院后48 h內收集(其中營養相關生化指標通過醫院電子病歷系統獲取)，出院結局指標于患者出院后24 h內收集。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman秩相關分析；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養風險篩查結果 144例患者的NRS2002評分為2～6分，其中有97例(67.4%)存在營養風險(NRS2002評分≥3分)，47例(32.6%)暫無營養風險(NRS2002評分<3分)。

2.2 營養風險的影響因素分析

2.2.1 影響營養風險的單因素分析：不同診斷時長、NLR分層、LMR分層的血液系統惡性腫瘤患者營養風險發生率差異有統計學意義，初診的血液系統惡性腫瘤患者的營養風險發生率高于非初診患者(均P<0.05)；而不同性別、年齡、疾病診斷、PLR分層的血液系統惡性腫瘤患者營養風險發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。Spearman秩相關性分析結果顯示，血液系統惡性腫瘤患者的營養風險NRS2002評分與體質指數、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比均呈負相關(均P<0.05)，見表2。

表1 不同臨床特征患者營養風險發生率的比較[n(%)]

表2 營養風險評分與營養指標之間的關系

2.2.2 影響營養風險的多因素Logistic回歸分析：將上述單因素分析中具有統計學意義的變量(診斷時長、NLR分層、LMR分層、是否初診、體質指數、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比)以及臨床上認為對營養風險有影響的變量(性別、年齡、并發癥、PLR分層)作為自變量，以營養風險為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進行分析，變量賦值情況見表3。結果顯示，體質指數<18.5 kg/m2、初診、NLR值較高是血液系統惡性腫瘤患者營養風險的獨立危險因素，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 血液系統惡性腫瘤患者營養風險相關因素的Logistic回歸分析結果

2.3 血液系統惡性腫瘤患者的營養風險對出院結局的影響 入院時存在營養風險患者住院時間的中位數為46 d(P25=30.5d，P75=75 d)，不存在營養風險患者住院時間的中位數為41 d(P25=25d，P75=59 d)，入院時是否存在營養風險對住院時間的影響差異無統計學意義(z=-1.824，P=0.068)；入院時存在營養風險的患者出院結局不良的比例為23.7%(23/97)，無營養風險的患者出院結局不良的比例為6.4%(3/47)，入院時存在營養風險的患者出院結局不良的比例更高(χ2=6.425，P=0.011)。

3 討 論

3.1 血液系統惡性腫瘤患者入院時營養風險發生率較高 營養風險是指現存或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或術后出現相關臨床結局的機會[9]。本研究結果顯示，有67.4%的血液系統惡性腫瘤患者入院時即存在營養風險，比例高于Chi等[10]報告的胃腸癌(53.2%)、Park等[4]報告的晚期胰腺癌(52.9%)、王賀等[11]報告的肺癌(29.56%)等癌癥患者和Chen等[12]報告的老年慢性阻塞性肺疾病(54.8%)及Tevik等[13]報告的心衰(57%)等慢性疾病患者營養風險的發生率。提示血液系統惡性腫瘤住院患者出現營養相關不良結局的可能性較高，血液科醫護人員應重視患者的營養管理，入院時應早期進行營養風險篩查，及時發現營養風險，以便給予恰當的干預。

3.2 血液系統惡性腫瘤患者營養風險的影響因素 本研究結果顯示，不同診斷時長的血液系統惡性腫瘤患者營養風險發生率不同，診斷時長<1個月的患者其營養風險明顯高于診斷1個月以上的患者，初診患者的營養風險發生率高于非初診患者，且初診是血液系統惡性腫瘤患者營養風險的獨立危險因素(P<0.05)。有研究表明，病程較長癌癥患者的營養風險更高[14]，與本研究結果存在差異。分析其原因可能是由于診斷時長較短和初診的患者大多處于尚未開始治療或治療周期相對較短，尚未達到疾病緩解狀態，以至于腫瘤負荷更高，進而導致營養風險偏高。這也提示我們在臨床工作中應特別關注初診患者的營養狀況，及時進行營養風險篩查。

NLR值是衡量外周血中性粒細胞與淋巴細胞之間動態平衡的細胞學指標，能在一定程度上反映機體的炎性反應和免疫功能[15]。較高的NLR水平常與癌細胞的增殖和轉移有關[16-17]，也有研究表明其與患者的營養指標有一定關系[18]，本研究結果顯示，血液惡性腫瘤患者入院時NLR值較高者更易發生營養風險(P<0.05)，其對營養風險的預測較血紅蛋白、血清白蛋白、白球比更敏感。這也提示，NLR作為一種相對簡單、經濟的血常規指標，可作為常規營養指標的補充，對預測患者的營養風險具有一定的價值。

本研究結果還顯示，血液系統惡性腫瘤患者的營養風險評分與體質指數、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比存在負相關關系，其中體質指數<18.5 kg/m2是血液系統惡性腫瘤患者營養風險的獨立危險因素(均P<0.05)，與相關研究結果相似[4-5，19-20]。這一方面表明體質指數能在一定程度上預測患者的營養風險，且能在入院的第一時間獲取，其預測營養風險的及時性和準確性較營養生化指標更好；另一方面也說明營養風險與營養不良狀態存在一定的相關關系，這提示，營養狀態雖然可以在一定程度上預測營養風險，但并不能完全替代營養風險篩查，因而對于已出現任意營養指標偏低的患者，亟須盡早進行篩查，以客觀快速地識別患者的營養風險，進而指導營養支持計劃的制訂與實施。

有研究顯示，年齡較大者的營養風險更高(尤其是老年患者)[21-22]。而本研究并未發現年齡與血液系統惡性腫瘤患者的營養風險有關。可能原因在于，血液系統惡性腫瘤患者的發病年齡較大多數實體腫瘤患者年輕，老年患者的比例較低，而本研究納入分析的患者，中老年患者的樣本量較小，因而難以發現相應的差異；另一方面也提示，任何年齡段的成人血液系統惡性腫瘤患者均存在較高的營養風險，均應獲得充分的關注。

3.3 血液系統惡性腫瘤患者入院時營養風險狀況會影響出院結局 營養風險強調的是與營養因素有關的不良臨床結局(術后并發癥、住院時間、住院費用、死亡率等)的風險，而非出現營養不良的風險[23]。大量研究表明，營養風險與癌癥患者的臨床預后有關[24-27]。本研究也發現血液系統惡性腫瘤患者入院時存在營養風險會增加不良出院結局(死亡或病情嚴重而家屬放棄治療自動要求出院)的風險(P<0.05)，提示營養風險對臨床結局的預測有重要意義。而本研究并未發現血液系統惡性腫瘤患者入院時的營養風險對住院時間有影響，可能的原因在于血液惡性腫瘤患者的住院時間普遍較長，部分NRS2002評分較高且病情較危重的患者可能較早出現死亡或病情嚴重者家屬放棄治療自動要求出院，導致其住院時間反而短于NRS2002評分較低且病情穩定、堅持完成治療的患者。

4 小 結

血液系統惡性腫瘤患者入院時營養風險發生率較高，且營養風險與患者的診斷時長、是否初診、體質指數、血生化營養指標等有關，入院早期的營養風險會增加患者不良出院結局的發生率。因此，應常規對成人血液系統惡性腫瘤住院患者(尤其是體質指數<18.5 kg/m2、初診以及NLR值較高的患者)進行早期營養風險篩查，并及時有針對性地制訂和實施營養干預計劃，以改善患者臨床結局。但由于本研究觀察周期較短、樣本量較小，部分結論還需大樣本研究進一步證實，同時臨床結局指標僅探討了住院時間和出院時的情況，關于營養風險對血液系統惡性腫瘤患者遠期結局(如緩解率、生存率、生存時間等)的影響還需進一步研究。