中晚期前列腺癌患者疼痛等級與應對方式的結構方程模型構建研究▲

韋丹丹 黃英凡 江錦芳 陳振蘭 盧杏新

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：1577371333@qq.com)

疼痛是中晚期癌癥患者最為常見的一種癥狀，持久而劇烈的疼痛不僅嚴重影響患者的生活質量，同時還嚴重影響患者的心理，導致患者出現失眠、焦慮、坐立不安、憂郁、悲觀等負性情緒，嚴重者還可能出現自殘、輕生等不良后果[1]。前列腺癌是指發生在前列腺的上皮性惡性腫瘤[2]，早期無明顯癥狀，不易被發現，約2/3的患者在確診時病情已發展至中晚期，且伴有不同程度的疼痛而嚴重影響其生存質量[3]。隨著醫學模式的轉變，生存質量已經逐漸成為評估中晚期腫瘤患者治療效果的指標[4]。而疼痛作為影響患者生存質量的重要因素，如何減輕疼痛，降低對止痛藥的依賴性，并教會患者應對疼痛，顯得尤為重要。為了探討中晚期前列腺癌患者的疼痛等級與應對方式的關系，尋求緩解患者疼痛的策略，本研究建立中晚期前列腺癌患者疼痛等級與應對方式關系的結果方程模型，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至2018年10月在我院治療的120例中晚期前列腺癌患者作為研究對象。納入標準：經直腸B超引導下行前列腺系統穿刺活檢確診為T3、T4期的前列腺癌患者，其中T3期是指前列腺癌突破包膜，侵犯到精囊腺等周圍組織，T4期是指前列腺癌已發生盆腔淋巴結轉移[5]；能堅持配合治療及護理方案。排除標準：腫瘤終末期功能狀態評分<60分的患者；合并心、腦、肝、腎重要臟器嚴重功能障礙以及造血系統等嚴重疾病的患者；其他原發性惡性腫瘤的患者；合并認知障礙或者精神疾病的患者。所有患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。120例患者均為男性，其中病程<3年12例(10.0%)，3～5年62例(51.7%)，>5年46例(38.3%)；T3期82例(68.3%)，T4期38例(31.7%)；46～69歲78例(65.0%)，>69歲42例(35.0%)；教育程度：小學22例(18.3%)，初中或中專32例(26.7%)，高中或大專38例(31.7%)，大學本科以上28例(23.3%)；婚姻狀況：已婚96例(80.0%)，其他24例(20.0%)；人均收入：<2 000元38例(31.7%)，2 000～3 999元68例(56.7%)，≥4 000元14例(11.7%)；醫療費支付情況：公費30例(25.0%)，醫保86例(71.7%)，自費4例(3.3%)；治療方式(經治患者)：放/化療88例(73.3%)，姑息性治療8例(6.7%)，混合式治療24例(20.0%)；輕度疼痛91例(75.8%)，中度疼痛13例(10.8%)，重度疼痛為16例(13.3%)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料：收集患者性別、年齡、疾病類型、受教育程度、婚姻狀況、治療方式等基本資料。

1.2.2 建立研究團隊： 建立由護理部、泌尿科、內分泌科共15名護士組成的研究團隊，其中副高以上職稱有3名，中級職稱有7名，初級職稱有5名。護理部統籌安排工作，泌尿科成員負責查閱資料選擇調查表，內分泌科成員收集和處理資料。所有成員均接受相關培訓并經考核合格后參與研究。

1.2.3 調查工具：(1)癌癥疼痛情況調查表。采用癌癥疼痛情況調查表評估患者的疼痛情況[內容包括疼痛等級(輕、中、重)]。該表由原衛生部癌癥疼痛現狀調查組[6]制定，由患者和調查人員分別填寫。其中由患者填寫的內容包括癌痛的水平、部位、性質，止痛藥物使用的情況，以及疼痛對日常生活影響等；由調查人員填寫的內容包括腫瘤部位、分期、止痛治療方式及行為等。(2)應對方式問卷。采用應對方式問卷修正版調查患者的疼痛應對方式[7]。該問卷是由Riley和Robinson共同研發，共6個維度，包括分散注意力、厄運感、忽視疼痛、逃避疼痛、勇敢面對以及祈禱。共27個條目，每個條目評分分為6分、5分、4分、3分、2分、1分、0分。其中分散注意力、忽視疼痛、勇敢面對分數越高，代表應對方式越積極，反之越消極；厄運感、逃避疼痛、祈禱分數越高，代表應對方式越消極，反之越積極。本研究將應對方式主要分為消極應對和積極應對兩大維度，其中消極應對包括厄運感、逃避疼痛、祈禱，積極應對包括分散注意力、忽視疼痛和勇敢面對。應對方式問卷各維度的Cronbach ɑ系數分別為 0.895、0.941、0.853、0.882、0.788、0.927。所有量表均由課題組成員向患者解釋調查目的并征得其同意后，以統一指導語解釋問卷的填寫方法與注意事項，請患者自行填寫。對不能自行填寫問卷的患者，由課題組成員協助其完成。所有患者均治療后進行問卷調查，本研究共發放問卷120份，收回120份，問卷有效率為100%。

1.2.4 模型的假定：根據結構方程模型的構建方法、基本框架以及既往的文獻研究，對疼痛等級及應對關系做出理論假設：(1)消極應對方式對疼痛等級產生正向效應。(2)消極應對方式通過積極應對方式對疼痛等級產生間接正向效應且效應值減小。

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。不服從正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25，P75)]表示；計數資料以率或構成比表示；疼痛等級與應對方式的關系采用Spearman分析；用Amos 20.0軟件進行建模分析及評價。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 中晚期前列腺癌患者應對方式的得分情況 6種應對方式中，分散注意力得分為[2(1，3)]分、厄運感得分為[1(0，2)]分、忽視疼痛得分為[2(1，3)]分、逃避疼痛得分為[3(1，5)]分、勇敢面對得分為[2(1，3)]分、祈禱得分為[3(1，5)]分。

2.2 疼痛等級與應對方式的相關性分析 疼痛等級與分散注意力、忽視疼痛、勇敢面對維度呈負相關，與厄運感、逃避疼痛、祈禱呈正相關(均P<0.05)。見表1。

表1 疼痛等級與應對方式的相關性

2.3 結構方程模型及變量路徑分析 本研究根據結構方程模型的構建方法、基本框架，構建前列腺癌患者疼痛等級與應對方式關系的結構方程模型，以e1～e8作為測量誤差的標志建立假設結構方程模型。以消極應對作為外生變量，以積極應對作為中介變量，疼痛等級為因變量，運用最大似然法進行參數估計，從而得出結構方程模型，模型擬合程度較好(擬合程度參考指標：CMIN和RMSEA越小，擬合程度越好；NFI、RFI、IFI、TLI、CFI這些指標越接近1，擬合程度越好，反之越差)，模型各項擬合指標為：df=12，CMIN=12.592，CMIN/df=1.049，NFI=0.980，RFI=0.965，IFI=0.999，TLI=0.998，CFI=0.999，RMSEA=0.020。結果顯示，消極應對對疼痛等級有直接正效應(β=2.304，P<0.05)。此外，消極應對還可通過積極應對對疼痛等級有間接正效應[β=(-0.89)×(-0.026)=0.023，P<0.05]。自變量對因變量的效應見表2，相關路徑圖見圖1。

表2 自變量對因變量的效應分解

圖1 疼痛等級與應對方式的關系路徑圖

3 討 論

近年來，我國前列腺癌的發病率呈上升趨勢[8]。前列腺癌初期無明顯癥狀，隨著腫瘤增大可以出現恥骨后疼痛以及排尿困難等不適，嚴重者可引起骨痛或病理性骨折、截癱[9]。持久而劇烈的疼痛不僅嚴重影響患者的生活質量，同時還對患者的心理造成嚴重的影響，中晚期患者疼痛更加明顯。目前臨床上主要采用藥物止痛，而長期藥物止痛容易產生耐藥性，導致止痛效果不理想[10]。有研究表明，應對方式可影響患者對疼痛的感知[11-12]。

3.1 消極應對方式對疼痛等級具有直接正效應 消極應對方式包括厄運感、逃避疼痛和祈禱三方面。有研究表明，癌癥患者罹患癌癥以及遭受癌癥所帶來的疼痛，可出現焦慮、屈服感、逃避等消極負面的情緒，而這些消極情緒及不適感嚴重影響患者的生存質量[13-16]。本研究結果顯示患者的厄運感為[1(0，2)]分、逃避疼痛為[3(1，5)]分、祈禱得分為[3(1，5)]分，其中厄運感得分與賀婷[17]研究結果相似，而逃避疼痛及祈禱得分略高于賀婷[17]的研究結果，提示前列腺癌中晚期患者的消極應對情況更為明顯。且本研究的變量路徑分析結果顯示，消極應對對疼痛等級有直接正效應(β=2.304，P<0.05)，提示當患者出現厄運感、逃避疼痛、祈禱等情況時，會加劇疼痛等級。

3.2 消極應對方式通過積極應對對疼痛等級具有間接正效應 本研究以消極應對作為外生變量，以積極應對作為中介變量，以疼痛等級為因變量，構建結構方程模型，一方面探討積極應對的中介效應，另一方面驗證當患者出現消極應對時，通過對患者進行積極的心理暗示是否能削減消極應對對疼痛等級的影響。結果顯示，積極應對對疼痛等級有直接負效應(β=-0.026，P<0.05)，即患者越積極應對，疼痛等級越低。而消極應對還可以通過積極應對對疼痛等級有間接正效應(β=0.023，P<0.05)，提示積極應對在消極應對和疼痛等級間存在中介效應，這說明當患者出現消極應對情緒時，可通過分散患者的注意力，讓其忽視疼痛，幫助患者樹立信心積極應對從而削減消極應對對疼痛的影響。

綜上所述，加強正面引導和心理暗示，有助于削減消極情緒對中晚期前列腺癌患者疼痛的影響。因此，醫護人員應對患者疼痛不應只局限于藥物治療，還應結合心理疏導，才能夠更好地減輕患者的疼痛，提高生存質量。