全身麻醉復合硬膜外麻醉對子宮內膜癌腹腔鏡下根治術血流動力學狀態、纖溶功能及術后蘇醒質量的影響

崔卓，馬世軍，陸星，狄亞楠#

1陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科，陜西 咸陽 712000

2西安醫學院第二附屬醫院麻醉科，西安 710038

3西安市高陵區醫院麻醉科，西安 710200

子宮內膜癌在生活中逐漸引起人們的重視，手術切除是子宮內膜癌的主要治療手段，臨床上多采取子宮聯合雙附件切除術，并實施盆腔淋巴結清掃。傳統的開腹手術，創傷較大，患者恢復較慢，影響其生活質量，而腹腔鏡手術能減少手術創傷，降低術后并發癥發生率，提高患者的生活質量，因此在臨床上已經被廣泛應用。但在子宮內膜癌患者的腹腔鏡手術中，患者會有明顯的牽拉反射等強烈的痛覺，另外術中所需的氣腹及頭低足高的體位也使患者不舒服。有研究表示，優良的麻醉方式可以減輕患者的不適感，有較好的鎮痛、鎮靜作用，同時可以穩定血流動力學狀態，具有良好的纖溶功能，但應采取何種麻醉措施尚未達成統一定論。因此，本研究旨在探討全身麻醉復合硬膜外麻醉對子宮內膜癌腹腔鏡下根治術患者血流動力學狀態、纖溶功能及術后蘇醒質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年5月陜西中醫藥大學第二附屬醫院接受腹腔鏡下根治術的122例子宮內膜癌患者為研究對象。采用信封法將122例子宮內膜癌患者分為對照組和觀察組，每組61例。對照組患者采用靜脈-吸入復合麻醉，觀察組患者采用全身麻醉復合硬膜外麻醉。納入標準：①經臨床綜合檢查，確診為子宮內膜癌；②納入研究前未經放療、化療、激素或手術治療處理；③美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有麻醉禁忌證；②局部麻醉藥過敏；③合并凝血功能障礙及呼吸、神經等方面的疾病；④有自身免疫性病變。剔除標準：依從性差；中途退出。兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 麻醉方法

兩組患者均于術前半小時注射阿托品，然后將患者推入手術室內，開通靜脈通道。術中維持合適的氣腹壓，并且常規監測呼吸末二氧化碳分壓、血壓、脈搏、血氧飽和度等。

對照組患者采用靜脈-吸入復合麻醉，靜脈注射丙泊酚（劑量為1.5～2.0 mg/kg）、咪達唑侖（劑量為0.02～0.04 mg/kg）、芬太尼（劑量為0.002～0.004 mg/kg）、羅庫溴銨（劑量為0.6 mg/kg）進行手術的麻醉誘導，然后對患者實施有效的機械通氣，常規吸入七氟醚進行術中的維持麻醉，并持續輸注瑞芬太尼予以鎮痛，劑量濃度為0.1～0.4 μg/（kg·min），直至術畢。此外，間斷靜脈注射羅庫溴銨，以確保患者術中始終保持有效的肌肉松弛狀態。

觀察組患者采用全身麻醉復合硬膜外麻醉，麻醉前半小時靜脈注射10 ml/kg乳酸鈉林格液，并實施硬膜外麻醉，于患者第2～3腰椎椎間隙穿刺，完成操作后，頭向置管3～4 cm，并且協助患者平臥以便于實施手術。以3 ml利多卡因作為試驗量，實施硬膜外給藥，麻醉后觀察5 min，患者無腰麻癥狀時向硬膜外緩慢注入6 ml羅哌卡因。術中固定麻醉平面，并予以有效的全身麻醉誘導和維持用藥（同對照組）。根據患者心率、血壓、呼吸等術中情況，于硬膜外間斷追加羅哌卡因（5～8 ml）維持麻醉，術后經硬膜外導管注射羅哌卡因實施鎮痛，術畢撤出硬膜外導管。

1.3 觀察指標

①觀察記錄所有患者進入手術室時（T）、麻醉誘導后（T）、氣管插管時（T）、手術開始時（T）、手術結束時（T）的血流動力學指標，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），其中HR正常范圍為60～100次/分，MAP正常范圍為70～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②觀察兩組患者麻醉前、麻醉5 min、拔管后的纖溶功能，包括血清組織纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和D-二聚體（D-dimer，D-D），其中D-D正常值500 μg/L，采用發色底物法檢測t-PA、PAI-1水平，采用酶免法檢測D-D水平，試劑均購自上海酶聯生物科技有限公司。③比較兩組患者的麻醉恢復效果，包括蘇醒時間、氣管導管撤管時間、恢復自主呼吸時間。④分析兩組患者麻醉蘇醒期的不良反應發生情況，包括煩躁、惡心嘔吐、心動過速等。⑤觀察兩組患者的鎮痛效果，即術后24 h鎮痛泵用量及有效按壓次數。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學指標的比較

T時，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。T～T時，觀察組患者的HR均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。T～T時，觀察組患者的MAP均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；T～T時，觀察組患者的MAP均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同時間兩組患者血流動力學指標的比較

2.2 纖溶功能指標的比較

麻醉前，兩組患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。麻醉5 min及拔管后，觀察組患者血清t-PA、PAI-1、D-D水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表 3）

表3 不同時間兩組患者纖溶功能指標的比較

2.3 麻醉恢復效果的比較

觀察組患者的蘇醒時間、氣管導管撤管時間、恢復自主呼吸時間均短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者麻醉恢復效果的比較

2.4 麻醉蘇醒期不良反應發生情況比較

觀察組患者不良反應總發生率為0%，明顯低于對照組的16.39%（10/61），差異有統計學意義（

χ

=8.093，

P

=0.004）。（表5）

表5 兩組患者麻醉蘇醒期不良反應的發生情況[n（%）]

2.5 鎮痛效果的比較

術后24 h，觀察組患者鎮痛泵用量及有效按壓次數均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表6）

表6 術后24 h兩組患者鎮痛效果的比較（±s）

3 討論

硬膜外麻醉使患者的交感神經活躍性降低，使患者術中產生微量的應激激素，從而降低兒茶酚胺的分泌量及對氣管插管抵抗反應。研究顯示，全身麻醉復合硬膜外麻醉可以降低麻醉藥物的用量，易于控制患者機體的內環境穩定、抑制應激反應，是臨床中比較理想的麻醉方法。

血流動力學指標是以HR和MAP為代表的綜合評價指標，是臨床上評價機體循環功能的客觀指標。機體器官的各項功能正常運轉離不開正常狀態下心臟對血液的有效流入和泵出，通過維持組織內的有效血流灌注幫助各臟器維持正常的功能。手術中血流動力學的波動提示患者機體臟器及四肢的血液流入流出存在變化，可能存在代償或失代償的情況，心臟對機體各部位的血液泵出能力穩定情況，是手術順利進行的重要參考數據。由于體內器官灌注情況與血壓高低有關，因此在麻醉管理中監測血壓高低并保持血壓的相對穩定具有重要意義。本研究結果顯示中，T～T時，觀察組患者MAP明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；T～T時，觀察組患者MAP明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01），提示觀察組患者的血流動力學狀態比對照組穩定。可能原因在于，全身麻醉復合硬膜外麻醉能抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸的興奮，應激激素分泌減少，其分泌皮質醇，因此能降低機體的新陳代謝，血壓相對穩定，使術中血流動力學和循環功相對穩定，并能在一定程度上降低心肌耗氧量，從而穩定心臟血流分布。

纖溶系統是除去體內大小血管里堆積纖維蛋白的重要運作系統，可以溶解血管里的血液凝結塊，從而保持血管暢通，使身體各部位組織的血流不受影響。目前D-D高低代表了血管里的纖溶是否亢進，t-PA水平高則代表纖溶亢進，t-PA的表達水平越高，血管里血凝結程度越高，所以容易導致血栓的形成，使患者有生命危險。PAI-1可以滅活t-PA的活性，降低纖溶活性。研究發現，t-PA和PAI-1的大小值可直接解釋體內促凝和抗凝功能的情況。手術對身體是一種創傷性的傷害，有研究提示，手術對身體部位的牽拉刺激和人體組織器官的損傷可直接引起全身應激性的反應，從而增加血漿凝血因子的釋放，減少內源性凝血酶抑制劑的產生，使血小板開始工作，導致患者的血液呈現高凝狀態，從而使血栓的發生率提高。同時，侵入性手術會導致體內的組織缺氧和損傷，大量組織因子開始活躍，可能損傷血細胞，導致原發性纖溶亢進，從而提高出血的發生率。然而，給予患者不同的麻醉方式會使其對手術產生的應激反應程度不同。本研究結果顯示，麻醉5 min及拔管后，觀察組患者的t-PA、PAI-1、D-D水平均明顯低于對照組（P＜0.01），說明全身麻醉復合硬膜外麻醉能在一定程度上穩定纖溶功能，有效降低血栓發生率。可能原因是，硬膜外麻醉可以直接阻斷腰骶神經傳導，抑制子宮及其周圍血管等組織在內的損傷區域的神經傳導，達到有效的鎮痛和肌肉松弛效果，減少刺激性的損傷，從而降低機體對手術的應激反應，相應減少應激激素分泌，從而維持纖溶系統的相對穩定。

麻醉恢復是全身麻醉管理的重要構成部分之一，麻醉術后蘇醒質量是反映麻醉質量的一個重要方面。臨床中常用的監測指標有患者手術后恢復時間、氣管導管撤出時間、自主呼吸恢復時間等，而麻醉方法是影響蘇醒質量的因素之一。本研究結果顯示，觀察組患者的蘇醒時間、氣管導管撤管時間、恢復自主呼吸時間均明顯短于對照組（P＜0.01），這可能是由于全身麻醉復合硬膜外麻醉能有效降低麻醉藥物的使用量，使麻醉的深度容易控制，從而提高患者的蘇醒質量。本研究結果顯示，觀察組患者不良反應總發生率為0%，明顯低于對照組的16.39%（10/61），差異有統計學意義（P＜0.01）。術后24 h，觀察組患者鎮痛泵用量及有效按壓次數明顯少于對照組（P＜0.01），這與有關的研究結果相一致。

綜上所述，腹腔鏡子宮內膜癌根治術中使用全身麻醉復合硬膜外麻醉，能穩定血流動力學狀態，對患者纖溶功能影響較小，麻醉恢復效果良好，術后不良反應的發生率也較低。但本研究未對患者進行隨訪，因此該麻醉方案對子宮內膜癌患者預后的影響有待進一步探討。