經皮內超聲造影在乳腺癌前哨淋巴結轉移診斷中的應用價值

石偉波，閆媛媛，姚俊芳

鄭州大學附屬鄭州中心醫院超聲醫學科，鄭州 450000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，近年來發病率呈升高趨勢，如何早期評估乳腺癌分期、是否存在淋巴結轉移對指導乳腺癌治療方案的確定具有重要意義。以往對于前哨淋巴結的確診主要通過活檢術對淋巴結病理學狀態進行評價，但是常用的亞甲藍染色、放射性核素法等由于操作復雜、假陰性率高等原因一直未能在臨床廣泛開展應用。近年來隨著影像技術的飛速發展，超聲造影成像技術在臨床廣泛應用，該方法利用造影劑在不同介質的交界面反射方式不同來增強對比，在超聲成像中使用造影劑可以有效增強超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率，達到顯影效果，在臨床應用安全性高，但是目前在評估前哨淋巴結狀態以及效果方面臨床報道相對較少。本研究分析了經皮內超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移的應用價值，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年1月在鄭州大學附屬鄭州中心醫院治療的乳腺癌患者的病歷資料。納入標準：①均經病理學檢查確診為乳腺癌；②女性患者，單側乳腺病變；③體格檢查未觸及腫大淋巴結；④常規彩色多普勒超聲未發現可疑轉移淋巴結；⑤在鄭州大學附屬鄭州中心醫院行前哨淋巴結活檢。排除標準：①既往有乳腺手術或腋窩手術史；②檢查前有放化療治療史。根據納入、排除標準，共納入200例乳腺癌患者，年齡32～68歲，平均（52.26±6.88）歲；腫瘤類型：浸潤性導管癌155例，導管原位癌30例，浸潤性小葉癌15例；分子亞型：Luminal A型34例，Luminal B型132例，人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）型22例，三陰性乳腺癌12例。

1.2 檢查方法

患者取仰臥位，上肢外展，乳暈區域麻醉，2 ml注射用六氟化硫微泡造影劑在環乳暈周圍3、6、9、12點鐘方向皮下注射各0.5 ml，按摩注射部位啟動CPS造影系統，探頭從乳暈增強區域追蹤增強淋巴管直至腋窩區域，第一個或第一組增強顯影的淋巴結標記為前哨淋巴結進行體表標記，前哨淋巴結不顯影則在增強淋巴管末端反復探查可疑淋巴結，標記為前哨淋巴結，彩超切換至常規超聲模式測量標記前哨淋巴結大小。

1.3 圖像分析

由兩名具有5年以上影像診斷經驗的醫師獨立閱片，存在不同意見時兩人共同商討確定診斷結果，一般測量淋巴結的短徑，其中5區和膈腳后區淋巴結按照6 mm作為診斷閾值，其余各組淋巴結以10 mm作為診斷閾值。前哨淋巴結增強模式：①A型，均勻增強型，淋巴結均勻增強；②B型，不均勻增強型，淋巴結內有充盈缺損或彌漫不均勻增強；③C型，無增強型，淋巴結無增強。將A型認定為良性淋巴結，B和C型為轉移性淋巴結。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 CEUS 前哨淋巴結定位情況

200例患者中，有192例患者CEUS檢出244枚前哨淋巴結，其中經病理診斷轉移性淋巴結75枚，非轉移性淋巴結169枚。

2.2 前哨淋巴結增強模式

244枚前哨淋巴結中，增強模式A型130枚，占53.28%，B型98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%。

2.3 CEUS 診斷轉移前哨淋巴結的價值

CEUS診斷轉移性前哨淋巴結的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.00%、75.15%、81.56%、63.16%和97.69%。（表1）

表1 CEUS診斷前哨淋巴結轉移與病理結果的對照

2.4 轉移性和非轉移性前哨淋巴結橫徑、縱徑及橫縱比的比較

轉移性前哨淋巴結縱徑、橫徑均明顯長于非轉移性前哨淋巴結，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；轉移性和非轉移性前哨淋巴結縱橫比比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 轉移性和非轉移性前哨淋巴結橫徑、縱徑及橫縱比的比較（±s）

2.5 縱徑、橫徑診斷轉移前哨淋巴結的價值

縱徑、橫徑診斷轉移前哨淋巴結的ROC曲線下面積分別為0.871和0.746，截斷值分別為8.79 mm和13.50 mm，靈敏度分別為80.50%和73.50%，特異度分別為72.50%和66.60%；縱徑、橫徑聯合診斷轉移前哨淋巴結的靈敏度和特異度分別為82.50%和76.00%。（圖1）

圖1 縱徑、橫徑診斷轉移前哨淋巴結的ROC曲線

3 討論

乳腺癌屬于女性最為常見的惡性腫瘤之一，發病率呈現顯著升高趨勢，嚴重影響了女性身心健康和生活質量。在不同患者中由于年齡、分期、分型不同導致患者預后差別較大。臨床治療乳腺癌的方法較多，常用的包括手術治療、放化療、靶向治療等，各種治療方法優劣不一，因此臨床仍主張采取綜合治療方法。乳腺癌發病機制復雜，具有高度的異質性，體現在組織形態復雜多樣，不同或相同類型的乳腺癌所表現出的生物學行為相差甚遠，因此，僅憑形態學診斷作為臨床治療和預后評估的指標顯得越來越有所欠缺。目前臨床主要采取前哨淋巴結活檢技術能夠讓早期未出現腋窩淋巴結轉移的患者避免常規清掃手術，可以有效減少患者術后并發癥，提升術后患者日常生活質量。但是近年來研究不斷發現在前哨淋巴結陽性患者中也有一部分患者出現前哨淋巴結陰性，尤其是在早期乳腺癌患者中，而且通過隨訪發現部分前哨淋巴結陽性但未行腋窩淋巴結清掃的病例，局部復發轉移率較低，因此認為化療和放療等輔助治療在腫瘤局部治療中非常有效。對乳腺癌患者前哨淋巴結的病理分析是乳腺癌分期和評估預后的重要指標之一，可以避免不必要的腋窩淋巴結清掃，減少了因腋窩淋巴結清掃而帶來的并發癥。對于前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結的處理要認真全面綜合考慮，但具體哪些前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者可以避免腋窩淋巴結清掃，關于這一方面的研究，臨床報道說法不一。

目前傳統的穿刺活檢方法一直是診斷乳腺癌的金標準，但是穿刺活檢屬于侵入性操作，而且操作過程中可能由于腫瘤位置較深造成定位困難，或者由于取樣較少無法代表整個腫瘤病灶的生物學狀態。近年來隨著現代醫學技術的飛速發展，越來越多的影像學檢查方式在乳腺癌診斷治療中發揮重要作用，常規的CT和MRI檢查可以通過多種評價方式對病灶形態與功能變化進行分析，但是檢查的成本較高，而且對操作醫師的要求高，因此不利于在基層開展。傳統的超聲檢查方式簡單便捷，對患者不會產生輻射，而且對于實質性腫物與囊性腫物的區分具有顯著優勢，但是常規超聲對于臨床觸診陰性的乳腺癌靈敏度相對較低，尤其是對于微小病灶的發現存在一定的劣勢。近年來隨著超聲技術的飛速發展，超聲造影檢查逐步應用在乳腺癌前哨淋巴結診斷中，該方法是以腫瘤血管病理解剖作為基礎的影像檢查方法，在常規超聲中前哨淋巴結圖像無特異性，會導致對前哨淋巴結是否轉移鑒別難度較大，人體內微淋巴叢是由無平滑肌的內皮細胞組成，內皮層細胞之間的間隙很大，會形成攝入液體通道，通過注入造影劑會造成內皮層細胞的交叉變性，因此造影劑會通過通道流入淋巴管然后流入其他淋巴結，可以提升對前哨淋巴結性質診斷的準確度。研究還發現通過CEUS檢查能夠動態觀察淋巴管和淋巴結灌注、增強全過程，能夠將不均勻性增強與無增強定性為惡性淋巴結，均勻性增強定性為良性淋巴結，而且在超聲造影中能夠顯示淋巴結內引流通暢的結構，淋巴結在腫瘤轉移后會形成癌巢，腫瘤細胞占據且破壞了淋巴結內淋巴引流的結構，造成了淋巴液無法通過腫瘤位置，正常的淋巴組織顯影與腫瘤侵犯組織未顯影就會形成對比，因此可以通過淋巴結縱徑和橫徑變化判斷前哨淋巴結良惡性。

本研究發現200例患者中192例患者CEUS檢出244枚前哨淋巴結，定位成功率為96.00%。244枚前哨淋巴結中，增強模式表現為A型130枚，占53.28%，B型 98枚，占40.16%，C型16枚，占6.56%，提示了前哨淋巴結主要以A、B型為主。與病理結果對比發現CEUS診斷轉移性前哨淋巴結的靈敏度較好，提示了CEUS對乳腺癌前哨淋巴結轉移具有一定的臨床診斷價值。轉移性前哨淋巴結縱徑、橫徑均明顯長于非轉移性前哨淋巴結，提示了轉移性前哨淋巴結的縱徑、橫徑會明顯增加。繪制ROC曲線發現，縱徑、橫徑診斷轉移前哨淋巴結的ROC曲線下面積分別為0.871和0.746，靈敏度分別為80.50%和73.50%，特異度分別為72.50%和66.60%，提示通過CEUS對前哨淋巴結開展檢查并分析縱徑、橫徑變化對評價前哨淋巴結轉移具有重要意義。目前臨床手術治療仍舊是乳腺癌治療的首選方式，腋窩淋巴結清掃對患者術后的生活質量影響較大，一旦發生術后并發癥影響患者預后，本研究優勢在于有效避免了這一局面的發生，既減少不必要的過度治療，又能縮短住院時間，減少治療費用，改善術后生活質量，應用前景廣闊。但是本研究納入樣本量有限，同時研究受到地域影響可能導致試驗結果存在一定偏倚，因此還需要后續深入研究論證。

綜上所述，CEUS診斷乳腺癌前哨淋巴結轉移有較高的價值，值得臨床使用。