新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理研究

程文靜 武漢市漢口醫(yī)院

作為我國社會服務(wù)體系的重要組成部分，公立醫(yī)院在運(yùn)營發(fā)展中仍存在諸多問題，尤其是在內(nèi)部控制管理方面，存在起步晚與制度建設(shè)不成熟及內(nèi)部業(yè)務(wù)流程不合理等問題，不利于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險因素的規(guī)避。還需本著具體問題具體分析的原則，采取多措并舉方式解決內(nèi)部控制管理中的問題，促使內(nèi)部控制體系逐步優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)效益最大化。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要意義

(一)內(nèi)部控制含義

內(nèi)部控制是指管理與控制的結(jié)合，而公立醫(yī)院的內(nèi)部控制，是指目標(biāo)明確與體系完善及過程規(guī)范和措施科學(xué)的管控系統(tǒng)。施行內(nèi)部控制管理，能夠確保組織權(quán)力規(guī)范運(yùn)行，是促使組織目標(biāo)盡快實(shí)現(xiàn)的長效保障機(jī)制。管控系統(tǒng)的建立，需圍繞要公立醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展情況與現(xiàn)行的法律政策等綜合要素入手，全面監(jiān)督與控制公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息工作和職能科室的管理活動及臨床科室的經(jīng)營活動等方面，并由醫(yī)院的主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的建立與施行。施行科學(xué)合理的內(nèi)部控制，利于實(shí)現(xiàn)資源的整合優(yōu)化與高效利用，可提高財(cái)務(wù)工作的透明度，規(guī)避內(nèi)部的違法亂紀(jì)行為，推動服務(wù)質(zhì)量與效益持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)公立醫(yī)院的社會公信力，從而實(shí)現(xiàn)效益最大化。

(二)內(nèi)部控制的作用

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理的作用，主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是可有效監(jiān)督約束財(cái)務(wù)會計(jì)行為，避免出現(xiàn)虛假財(cái)務(wù)信息，推動會計(jì)工作的效率與質(zhì)量穩(wěn)定提升。二是可約束醫(yī)院職工與職能管理科室的工作行為，避免出現(xiàn)營私舞弊與違法亂紀(jì)等行為，確保醫(yī)院國有資產(chǎn)的完整性與可靠性，提高醫(yī)護(hù)人員的形象，積極推動醫(yī)院的黨風(fēng)廉政建設(shè)。三是及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院日常運(yùn)營管理中的問題，利于流程梳理與問題解決，盡快實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)，防止出現(xiàn)問題積累的情況。四是可促進(jìn)政策落實(shí)，強(qiáng)化執(zhí)行能力，促使工作有序展開。五是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，達(dá)到成本與收益及組織合法權(quán)益等方面的有效管控。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的問題

(一)忽視內(nèi)部控制建設(shè)

醫(yī)院的運(yùn)營管理與組織結(jié)構(gòu)方式等，明顯滯后于企業(yè)的發(fā)展，管理工具與觀念尚未做到與時俱進(jìn)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層與管理層，雖然具備豐富的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)濟(jì)管理與內(nèi)部控制等方面的經(jīng)驗(yàn)缺乏，同時不重視內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部工程建設(shè)復(fù)雜繁瑣，需要由專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)內(nèi)部控制建設(shè)的策略，促使后續(xù)工作順利展開。但實(shí)際上，公立醫(yī)院普遍存在頂層設(shè)計(jì)不足與缺乏專業(yè)的機(jī)構(gòu)及職責(zé)不明確等問題，涉及內(nèi)部控制建設(shè)與評價方面的職責(zé)，以及建設(shè)組織與科室的職責(zé)等，導(dǎo)致各環(huán)節(jié)間的溝通不足，不利于內(nèi)部控制建設(shè)工作規(guī)范展開。

(二)建設(shè)思路不清晰

社會經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，大眾對醫(yī)療資源的需求逐步增加，促使醫(yī)院的經(jīng)營范圍與需求量逐步拓展。大部分公立醫(yī)院雖然意識到了加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的重要性，但經(jīng)濟(jì)管理能力仍滯后于企業(yè)管理，體現(xiàn)在公立醫(yī)院的管理制度與專業(yè)經(jīng)濟(jì)人員和內(nèi)部科學(xué)規(guī)劃等方面的缺乏，同時內(nèi)部控制的建設(shè)方式陳舊，建設(shè)思路不清晰且缺乏針對性與前瞻性[1]。公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)工作中，對內(nèi)部控制概念的理解片面，缺乏專業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理流程，忽視對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)風(fēng)險因素的評估與各風(fēng)險環(huán)節(jié)的針對性把控，導(dǎo)致內(nèi)部建設(shè)工作展開機(jī)械化與形式化，不利于內(nèi)部控制管理制度的落實(shí)與執(zhí)行，會嚴(yán)重浪費(fèi)人力物力等資源，更不利于內(nèi)部控制管理作用價值的充分發(fā)揮。

(三)建設(shè)進(jìn)程緩慢

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)，普遍存在管理方式滯后、項(xiàng)目推進(jìn)脫離實(shí)際運(yùn)營情況、重規(guī)模化發(fā)展輕實(shí)際運(yùn)行情況和內(nèi)部控制建設(shè)等方面的問題，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)力度不足。內(nèi)部控制建設(shè)是及時發(fā)現(xiàn)與解決問題的過程，需加強(qiáng)對傳統(tǒng)建設(shè)流程的改進(jìn)，合理分配權(quán)責(zé)，也會對醫(yī)院各科室的工作流程與利益產(chǎn)生一定的影響。因此，內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)很大的改革，在實(shí)際建設(shè)過程中，極易產(chǎn)生不被理解與無法順利進(jìn)行情況。

三、推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的具體策略

(一)設(shè)立專門的實(shí)施機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)屬于一把手項(xiàng)目，要想順利推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)的項(xiàng)目，保證管理層思想統(tǒng)一是重要的前提，要求領(lǐng)導(dǎo)所持的觀點(diǎn)一致。在其基礎(chǔ)上，由醫(yī)院黨委書記組織其他領(lǐng)導(dǎo)人員成立工作小組，在小組成員的共同努力下推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作。內(nèi)部控制管理工作展開不能主觀隨意與一蹴而就，要求各環(huán)節(jié)的領(lǐng)導(dǎo)人員加強(qiáng)協(xié)作與交流，確保策略制定的科學(xué)合理性，再合理展開項(xiàng)目推進(jìn)工作，促使醫(yī)院的預(yù)算管理和內(nèi)部控制建設(shè)，與醫(yī)療質(zhì)量管理處于相同重要的地位。在內(nèi)部控制建設(shè)的進(jìn)程中，需設(shè)置專門的內(nèi)控管理辦公室，由內(nèi)部控制組員與公立醫(yī)院的相關(guān)部門共同參與，包括運(yùn)營管理部門與內(nèi)審部門和紀(jì)檢監(jiān)督部門及財(cái)務(wù)部門等。內(nèi)審部門負(fù)責(zé)記錄與評價建設(shè)后的各種情況。紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)項(xiàng)目運(yùn)行情況的全程監(jiān)督，定期寫出項(xiàng)目推進(jìn)的體會。內(nèi)部控制工作展開，需投入大量的時間與精力及資金，由于項(xiàng)目推進(jìn)過程復(fù)雜繁瑣，存在較多的不確定性因素，要想達(dá)到理想的內(nèi)部控制建設(shè)與管理的效果，要求工作人員加強(qiáng)思想觀念與職責(zé)理念的創(chuàng)新，避免在項(xiàng)目推進(jìn)中畏首畏尾。由副院長或總會計(jì)師擔(dān)任辦公室主任，通過各科室的協(xié)作，推動內(nèi)部控制建設(shè)工作順利展開。注重管理者作用的充分發(fā)揮，合理把關(guān)各建設(shè)環(huán)節(jié)，促使項(xiàng)目正軌化展開。

(二)明確建設(shè)思路

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)工作，具備復(fù)雜性與專業(yè)性等特征。在項(xiàng)目工作展開前，需做好各工作環(huán)節(jié)的調(diào)研論證，提高各環(huán)節(jié)工作展開的可行性與可靠性。加大項(xiàng)目展開的宣傳力度，緊跟時代發(fā)展步伐，圍繞醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況與時代發(fā)展要求等綜合影響要素，合理制定項(xiàng)目建設(shè)的法案與施行路徑。針對于不具備自主建設(shè)實(shí)力與缺乏專業(yè)人才的公立醫(yī)院，為順利推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，需加強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，本著引進(jìn)來與走出去的原則，借鑒與引用其他醫(yī)院的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)和做法，或是請專家介入指導(dǎo)，促使項(xiàng)目推進(jìn)工作順利展開。各醫(yī)院的發(fā)展情況不同，在管理制度與水平等方面存在較大的差異[2]。因此，公立醫(yī)院在引進(jìn)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的過程中，需綜合考慮自身的實(shí)際情況，選擇適合自身發(fā)展情況與需要的專業(yè)組織及機(jī)構(gòu)，創(chuàng)建出針對性強(qiáng)的建設(shè)方案與規(guī)劃。在內(nèi)部控制管理工作中，需注意以下幾方面的問題：一是注重與現(xiàn)代信息技術(shù)的整合，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控管理的制度化與流程的崗位化及制度的流程化和表單的信息化，達(dá)到最為理想的內(nèi)部控制建設(shè)模式。加強(qiáng)對信息系統(tǒng)的功能拓展與更新，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在提升固定資產(chǎn)管理可靠性與準(zhǔn)確性等方面的作用價值，充分把握公立醫(yī)院的運(yùn)行情況，促使內(nèi)部控制建設(shè)與管理水平等工作目標(biāo)盡快實(shí)現(xiàn)。二是逐步完善各管理制度，尤其是內(nèi)審制度，設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)對醫(yī)院運(yùn)行的評價職能與監(jiān)督職能和服務(wù)職能，充分發(fā)揮內(nèi)部控制的應(yīng)用價值。三是合理編制內(nèi)部控制建設(shè)手冊，保持清晰的思路條理，遵循可操作性強(qiáng)等原則，在手冊中需明確描述內(nèi)控建設(shè)關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)活動中潛在的隱患，準(zhǔn)確識別風(fēng)險點(diǎn)與危險因素，采取多措并舉的方式，提前預(yù)測與有效控制風(fēng)險。同時簡化制定的原則，確保工作人員能夠清楚的了解手冊內(nèi)容，積極圍繞手冊合理解決相關(guān)的業(yè)務(wù)流程。手冊需做到多表格與多流程，以及少文字和少制度性的內(nèi)容，需充分結(jié)合內(nèi)部控制管理工作，不斷調(diào)整經(jīng)濟(jì)管理制度，促使其能夠及時發(fā)現(xiàn)與規(guī)避存在和潛在的風(fēng)險因素。

(三)加快內(nèi)部控制建設(shè)的進(jìn)度

社會經(jīng)濟(jì)改革進(jìn)程加速，為公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型升級提供了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，而醫(yī)院改革也是順應(yīng)時代發(fā)展的必然選擇。尤其是在新醫(yī)改的背景下，醫(yī)用耗材加成與藥品加成逐漸被取消，醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)情況發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變。在各項(xiàng)改革的推進(jìn)與影響下，控制費(fèi)用方面的機(jī)制也越發(fā)嚴(yán)格。支付方式逐步將控制費(fèi)用當(dāng)成主要目標(biāo)，將績效作為主要的導(dǎo)向，倒逼著公立醫(yī)院施行精細(xì)化管理，加強(qiáng)對成本支出的合理把控，及時發(fā)現(xiàn)與修補(bǔ)現(xiàn)有的漏洞，達(dá)到節(jié)約能源與減少耗損及提升運(yùn)行效率等目的[3]。公立醫(yī)院在這種時代背景下，需注重自身被動地位的改變，積極通過內(nèi)部控制管理等工作措施，推動公立醫(yī)院積極施行改革。加強(qiáng)對內(nèi)部員工的培訓(xùn)教育，營造人人參與和支持內(nèi)部控制管理工作展開的良好氛圍，夯實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)與管理工作轉(zhuǎn)型升級的環(huán)境等保障基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理能力與成效的穩(wěn)步提升，從而推動公立醫(yī)院的現(xiàn)代化與可持續(xù)發(fā)展。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院作為新醫(yī)改的主要參與者，需緊跟時代發(fā)展步伐，抓住新形勢下醫(yī)院發(fā)展的機(jī)遇，在內(nèi)部控制管理方面加強(qiáng)創(chuàng)新。加強(qiáng)對公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的分析，積極轉(zhuǎn)變內(nèi)部控制管理工作的觀念，增強(qiáng)整體內(nèi)部控制意識，施行全面預(yù)算管理，規(guī)范推動公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)工作，促使內(nèi)部控制體系逐步完善，不斷提高公立醫(yī)院的市場競爭力，從而推動醫(yī)院的穩(wěn)中求進(jìn)發(fā)展。