重慶市血液透析患者門診醫療費用分析*

廖元江,石 艷,高小玲

(重慶市第九人民醫院 400700)

2017年國務院印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出要健全重大疾病保障機制，統籌推進相關領域改革。2018年《國家醫療服務與質量安全報告》證實，截至2017年12月31日我國登記在案的血液透析(血透)患者52萬余例[1]。如何保障血透患者的治療質量、優化其醫療費用結構成為研究熱點。目前，重慶市三級、二級醫院及民營開設血透中心共計200余家，收治透析患者2.5萬余人。不同于南京、杭州、河北等省市的單病種結算，重慶市血透診療仍采用項目結算。本研究對重慶市某兩家三甲醫院2018年全年度血透患者的基本資料和門診費用進行了分析，探討了重慶市血透患者門診醫療費用的分布和影響因素，旨在為醫療費用報銷方式、費用結構的調整和優化提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集重慶市某兩家三甲醫院血透中心共計451例血透患者2018年全年度門診費用資料。排除全年累積住院不超過2周、于2018年后開始透析治療(即透析治療不滿1年)患者87例，最終納入364例患者的門診費用統計資料。

1.2 方法

利用醫院信息系統和血透患者管理系統，收集2018年血透患者門診資料，內容涵蓋患者基本信息及費用信息，人口學信息，包括醫療保險類型、年齡、透析齡、并發癥、原發病等人口學變量情況。并使用年齡校正Charlson合并癥指數基于患者所患疾病數目及嚴重程度，對合并癥進行量化。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 人口學變量

364例患者中男204例(56.00%)，女160例(44.00%)；年齡21～85歲，平均(58.44±14.76)歲，55歲以上者占52.75%(192/364)；透析齡19～156個月，平均(64.15±33.38)個月；原發病：慢性腎炎190例(52.20%)，糖尿病損害70例(19.23%)，高血壓腎損害42例(11.54%)，多囊腎損害24例(6.59%)，其他免疫系統疾病(如系統性紅斑狼瘡)所致腎損害14例(3.85%)，其他原因所致腎損害24例(6.59%)；并發癥：高血壓331例(90.93%)，糖尿病70例(19.23%),心血管疾病177例(48.63%)；醫療保險類型：364例患者已全部實現醫療保險覆蓋，享有職工醫療保險346例(95.06%)，享有居民醫療保險18例(4.95%)；Charlson指數2～10分，平均(5.62±1.73)分。

2.2 門診醫療費用分布

血透患者2018年平均門診醫療費用為15 8678元，其中藥品費用所占比例最高(38.06%)，治療費和材料費次之，分別占37.05%、22.69%，檢查檢驗費用只占了總費用的0.76%。90.74%的費用由國家醫療保險報銷，自費比例低于10.00%，見表1。

表1 門診醫療費用分布(n=364)

2.3 影響門診費用的單因素分析

高齡(≥55歲)、職工醫保、中長透析齡(≥60個月)、有高血壓、有心血管疾病患者所花費的門診費用較高，原發病為其他的患者門診費用較低，差異均有統計學意義(P<0.05)；其他原發病種患者門診費用比較，差異無統計學意義(P>0.05)；性別、是否有糖尿病對醫療費用無模型影響；Charlson指數越高，患者門診費用越高(r=0.256，P>0.05)，見表2。

表2 影響門診費用的單因素分析(n=364)

續表2 影響門診費用的單因素分析(n=364)

2.4 影響門診總費用、藥品、治療費用的多因素分析

按門診總費用是否大于中位數賦值作為因變量，從患者一般情況、合并癥、原發病、Charlson指數等因素使用單因素分析方法，篩選出有意義的變量來擬合logistic回歸模型。年齡大于55歲、透析齡大于60個月、合并高血壓、Charlson指數水平高的血透患者門診總費用較高，見表3。按門診藥品費用、治療費用是否大于中位數賦值作為因變量，從患者一般情況、合并癥、原發病、Charlson指數等因素使用單因素分析方法，篩選出有意義的變量來擬合logistic回歸模型。年齡大于55歲、并發心血管疾病的血透患者門診藥品費用更高，合并癥Charlson指數越高，門診治療費用越高，見表4。

表3 影響透析患者門診透析總費用的多因素分析

表4 影響血透患者門診藥品總費用、門診治療費用的多因素分析

3 討 論

3.1 探索重慶市血透患者的醫療付費方式

本研究364例血透患者年均門診費用為15.86萬元，遠高于國家衛生健康委員會某項目對東、中、西部地區9家三級醫院血透患者年均9.47萬元的醫療費用測算[2]，也高于河南省10家醫院抽樣統計的7.07萬元[3]和上海9家三級醫院測算的10.06萬元[4]。其次，在費用結構方面，重慶市血透患者藥品費占比高達38.06%，治療費占37.05%。而大其他省市治療費用是血透患者門診費用的主要構成部分，如宗楠[5]對6省血透患者費用的調查結果顯示，治療費占醫療總費用的79.21%。許永建[6]對浙江省某市血透患者的研究結果顯示，治療費占比高達79.79%。第三，本研究結果顯示，患者門診醫療費用報銷比例為90.74%，自費比例不到10.00%，與國內相關研究比較[2,7]，重慶市血透患者門診報銷比例更高。

重慶市醫保為減輕參保人重大疾病醫療費用負擔進行了合理得當的政策安排，血透治療門診特定項目保障力度維持在較高水平，基本滿足了該類人群的就醫需求，有效防止了因病致窮、因病返窮，具有積極、正面的社會效益。但血透患者高水平的門診費用，也給重慶市醫保基金造成了較大壓力。這與重慶市對血透患者血透治療使用項目結算有一定關系，相比按定額支付和單病種結算，項目支付方式無法激勵醫師與患者自發形成節約醫療成本的內在動力，更有可能出現過度醫療[8]。同時，重慶市血透患者藥品費用占比居首位，可能與重慶市醫保未對血透患者藥費報銷比例設特別限制，未對接受腎臟替代治療與否的2類血透患者藥品報銷種類做區分有關。在進入腎臟替代治療后使用部分治療慢性腎衰竭的藥品其實已無太大意義，但醫保對血透患者醫療報銷整體較好，可能會誘發部分患者的過度醫療行為，進一步增加了市醫保的壓力。

目前，許多國家均已對血透實行了打包定價支付，如日本、歐洲多國[9-10]，我國多省市也已經試點并推廣血透、腹膜透析(腹透)患者單病種結算支付方式，均起到明顯控制醫療費用的作用。雖然在試點的過程中單病種結算仍存在缺乏動態調整、難以滿足患者差異化需求等問題[11]，但這種結算方式提高了醫療資源利用率，減輕了患者負擔和醫保基金運行壓力，有利于保證醫療事業的長遠發展。

3.2 探索血透患者的多學科、一體化診療管理

本研究發現，血透患者年齡、透析齡、是否并發高血壓、是否并發心血管疾病、Charlson指數得分是影響患者門診費用、藥品費用和治療費用的主要因素。提示對血透患者的治療觀念應當從單一疾病的診療過渡到對患者多學科、一體化的診療管理。這樣的管理模式可避免患者到不同門診就診時治療、藥品和檢查的重復，一定程度上避免過度診療。其次，多學科一體化的管理模式更有利于對患者并發癥的早發現、早干預，可有效降低患者住院時間和住院率，節約醫療成本，從治療和經濟的雙角度貫徹一體化診療觀念[12]。國內已經有團隊對血透患者高磷血癥、繼發性甲旁亢等應用多學科協作一體化管理，均起到了積極的干預效果[13-14]，但尚未見針對血透患者心血管疾病篩查防治方面的文獻報道。

3.3 建議

3.3.1從預防源頭上降低血透的發生

可采用以醫院為龍頭的健康教育策略和家庭醫生簽約服務的方式宣傳，加大健康教育宣傳力度，向民眾提供更多、更優質的腎病預防知識和健康生活方式，以增加民眾對腎病的知曉率，從健康行為改變視角減少腎病的發生；同時，還應當努力將現有1～3期的腎病患者努力控制在血透前期，從源頭上縮減透析人群隊伍。

3.3.2從醫保支付方式深化改革

目前，重慶市血透門診治療使用項目結算，可能在費用構成上有過診過治之嫌，建議加快疾病診斷相關分組付費的進程，對此類患者的醫療費用進行精細化、合理化的管控，從而達到規范診療，避免醫保基金損失，減少患者費用支出的目的。

3.3.3從補償比例設計上進行優化

建議可采用累進制方式，即對透析費用負擔較重的患者給予更高的報銷比例，從而體現醫療保障制度的縱向公平，也可將并發癥的醫療費用納入醫保，進一步杜絕血透患者家庭的 “因病致貧” 情況。

3.3.4透析政策向腹透傾斜

目前，我國經濟發達地區大力推廣腹透方式。經測算，腹透費用同比血透費用要低2～4萬/人/年[11,15]。同時大量研究指出，就生存率和死亡風險來說，腹透和血透相當，并發癥、生理狀態和生活質量，腹透更優[16-17]。因此，透析支付政策應當傾向于腹透，需對患者進行合理誘導。