足底靜脈泵預防髖膝關節置換術后深靜脈血栓形成有效性的meta分析*

張紅英,寧 寧,陳佳麗,李佩芳,劉 穎,何春梅

(1.四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院骨科，成都 610041；2.四川省德陽市第二人民醫院骨科/護理部 618000)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖膝關節置換術后最常見并發癥之一[1-3]。髖膝關節置換術后未采取預防措施的情況下DVT發生率高達32%～84%[4-6]。DVT可發展成為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，其中10%的肺栓塞患者會迅速死亡[7]。DVT不僅威脅患者的生命安全，而且可引起血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活。此外，還會增加住院時間和住院費用，加重患者經濟負擔[8-9]。DVT的預防措施包括基本預防、藥物預防及機械預防[10]。基本預防為其他預防措施的基礎[11]，藥物預防為公認的最有效的預防方式[12]，機械預防不僅可降低DVT發生率，且與藥物預防相比不增加出血的風險[13]。因此，機械預防是有血栓風險和高出血風險患者的首選預防方法[10,14]。足底靜脈泵(venous foot pumps，VFP)是最常見的機械預防措施之一。然而，目前對VFP預防髖膝關節置換術后DVT的有效性仍存在爭議，為此，本研究采用系統評價的方法，對VFP預防髖膝關節置換術后VTE的有效性進行了評價，旨在為臨床決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang數據庫建庫檢索的VFP預防髖膝關節置換術后DVT的隨機對照試驗作為研究對象。

1.2 納入標準

(1)研究類型為VFP預防髖膝關節置換術后DVT的隨機對照試驗；(2)研究對象為髖/膝關節骨關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折、類風濕性關節炎行髖/膝關節置換術患者；(3)干預措施為研究組使用VFP或VFP聯合抗凝藥物，對照組僅使用抗凝藥物或其他措施；(4)結局指標為DVT、PE發生率。

1.3 排除標準

(1)重復發表的文獻；(2)綜述、系統評價、文摘、會議論文、無法提取數據的文獻、不能獲取全文及質量差的文獻；(3)基線明顯不平衡的研究；(4)研究對象有DVT、肺栓塞史，以及足部淺表傷口、慢性靜脈功能不全、血液系統疾病或惡性腫瘤病史等。

1.4 文獻檢索

計算機檢索Pubmed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI、VIP、WanFang數據庫，收集有關VFP預防髖膝關節置換術后DVT的隨機對照試驗。采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括髖關節置換術、膝關節置換術、關節置換術、關節成形術和靜脈血栓、深靜脈血栓、靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞、DVT和足底靜脈泵、足底泵、足底動靜脈脈沖治療儀、動靜脈脈沖治療儀、動靜脈足泵、A-V泵和隨機對照試驗、隨機對照、隨機等。英文檢索詞包括Venous thrombosis、Phlebothrombosis、Phlebothromboses、Thrombosis,venous and Arthroplasty,replacement、Arthroplasties,Replacement、Joint Prosthesis Implantation and venous foot pumps、A-V impulse system and Randomized controlled trial、Randomized、Placebo等。檢索時間為建庫至2020年7月。

1.5 文獻篩選

根據研究的需要由2名研究者獨立按納入與排除標準篩選文獻，然后進行交叉核對。若存在爭議通過討論達成一致或請第3名研究者裁決。

1.6 資料提取

閱讀全文后提取資料包括文獻第一作者、發表年份、研究類型、研究組及對照組樣本量、研究對象性別及年齡、麻醉方式、手術類型、干預措施、結局指標等。

1.7 文獻質量評價

由2名研究者按Cochrane系統評價的“偏倚風險評價”工具對納入文獻進行7個方面的質量評估，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、參與者與研究者盲法、結果評價者盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源，每方面均采用低度偏倚、不清楚、高度偏倚進行評價[15]。完成后進行交叉核對。如有分歧通過雙方討論或請第3名研究者協助裁決。

1.8 統計學處理

采用Cochrane協助網提供的RevMan 5.3軟件進行數據分析，各納入研究異質性檢驗采用CochraneQ檢驗，計算I2值。若研究間無統計學異質性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統計學異質性(I2>50%，P<0.10)則分析異質性產生的原因，若無法消除異質性，但臨床又具有一致性則采用隨機效應模型進行meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理或進行描述性分析。納入研究大于或等于5篇者采用漏斗圖檢驗潛在發表偏倚；納入研究小于5篇者則不檢驗。計算相對危險度(Relative risk，RR)及95%可信區間(95%confidence interval，95%CI)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

檢索到與本主題相關的文獻101篇，其中Pubmed 5篇，Embase1 5篇，Cochrane 38篇，CBM 7篇，CNKI 6篇，WanFang 19篇，VIP 7篇，其他途徑獲取4篇。剔除重復文獻后獲得59篇，初篩排除綜述、系統評價等文獻后獲得57篇，閱讀摘要排除與本研究無關、不能獲取全文的文獻后獲得29篇，通過全文瀏覽排除非隨機對照、研究內容不符合、質量低文獻后獲取16篇，進一步閱讀全文最終納入16篇[16-31]。見圖1。

2.2 納入研究基本特征

16篇文獻均符合納入標準，均為隨機對照試驗。各研究所納入的病例數為48～290例，16項研究共納入患者1 891例，女性多于男性，年齡60歲以上。所有患者的麻醉方式均為全身麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉其中之一，所有患者DVT確診方式均為超聲檢查或靜脈造影其中之一，PE確診方式為CT靜脈造影或肺通氣灌注掃描其中之一。4篇[18,23,27,29]文獻進行了VFP組與空白對照組DVT發生率的對比研究，6篇[16-17,19-21,24,26]文獻進行了VFP組與低分子肝素組DVT發生率的對比研究，6篇[22,24-25,28,30-31]文獻進行了VFP聯合抗凝藥物組與單獨使用抗凝藥物組DVT發生率的對比研究。其中3篇[16,21,26]文獻進行了VFP組與低分子肝素組PE發生率的對比研究。納入文獻基本情況見表1。各臨床研究結局見表2。

圖1 文獻檢索結果

表1 納入文獻基本情況

2.3 納入研究質量評價

16項研究中4項研究[17,19,21,29]隨機方法為隨機數字表法，4項研究[16,20,22,26]為計算機產生隨機數字法，3項研究[25,27,31]根據住院號分組，其余研究未詳細介紹隨機方法；9項研究[16-18,20-22,26-28]實施了分配隱藏；4項研究[20,25,27-28]對結果觀察者采用了盲法；16項研究[16-31]均為結果數據完整報告且無選擇性結局報告； 6項研究[24-25,28-31]未明確其他偏倚來源。納入的臨床研究質量偏倚風險評價見圖2。

表2 各臨床研究結局

圖2 納入的臨床研究質量偏倚風險評價

2.4 meta分析結果

16項研究中4項研究進行了VFP與空白對照組患者髖膝關節置換術后DVT發生率的對比研究，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.65)，選擇固定效應模型進行meta分析，兩組患者髖膝關節置換術后DVT發生率比較，差異有統計學意義(RR=0.23，95%CI：0.12～0.42,P<0.05)，VFP預防髖膝關節置換術后DVT的效果優于空白對照組；6項研究進行了VFP與低分子肝素組患者髖膝關節置換術后DVT發生率的對比研究，各研究間存在統計學異質性(I2=77%，P=0.01)，采用隨機效應模型進行meta分析,兩組患者髖膝關節置換術后DVT發生率比較,差異無統計學意義(RR=0.94，95%CI：0.54～1.65，P=0.83)。VFP與低分子肝素預防髖膝關節置換術后DVT的效果無差異；6項研究進行了VFP聯合抗凝藥物與單獨使用抗凝藥物組患者髖膝關節置換術后DVT發生率的對比研究，各研究間存在統計學異質性(I2=81%，P=0.001)，進行敏感性分析發現SAKAI等[22]的研究對異質性影響較大，去掉該研究后各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.68)，采用固定效應模型進行meta分析，兩組患者髖膝關節置換術后DVT發生率比較，差異有統計學意義(RR=0.36，95%CI：0.24～0.54，P<0.05)，VFP聯合抗凝藥物預防髖膝關節置換術后DVT的效果優于單獨使用抗凝藥物。3項研究進行了VFP與低分子肝素組患者髖膝關節置換術后PE發生率的對比研究，各研究間無統計學異質性(I2=0%，P=0.55)，選擇固定效應模型進行meta分析，兩組患者髖膝關節置換術后PE發生率，差異無統計學意義(RR=1.35，95%CI：0.27～6.83，P=0.71)，VFP與低分子肝素在髖膝關節置換術后預防PE的效果無差異，見表3。

2.5 發表偏倚

16項研究中6項研究進行了VFP與低分子肝素患者髖膝關節置換術后DVT發生率的對比研究，對6篇文獻進行漏斗圖分析，其結果顯示漏斗圖左右不對稱，表明納入文獻有發表偏倚的可能性，見圖3。

圖3 6篇納入文獻發表偏倚meta分析偏倚檢驗漏斗圖

3 討 論

VFP預防髖膝關節置換術后DVT的效果存在爭議[22,30-31]。髖膝關節置換術后DVT發生率較高，危害嚴重[3]。一些患者發生DVT后需再次入院治療，導致手術總成本增加，加重了醫療負擔。預防DVT需使用機械裝置、抗凝藥物等多種模式共同進行。有研究表明，抗凝藥物可能導致嚴重的術后并發癥，包括傷口血腫、胃腸道出血，甚至顱內出血[32-33]。這些并發癥可能導致患者再次住院、再次手術和入住重癥監護室。有研究表明，抗凝藥物還可能增加髖膝關節置換術后異體輸血的需求，從而增加與血液制品相關的術后并發癥發生率[34]。不僅降低了患者的滿意度，而且增加了治療和護理成本。

機械裝置如VFP已被證實是有效的預防方法，且不增加患者出血的風險[20,27]。VFP的工作原理是通過模擬人行走時足部及下肢血液循環的生理作用，在極短的時間內將具有一定壓強的氣體充至足套內，快速沖擊足底靜脈叢，使足底靜脈叢內的血液在極短時間內回流至心臟，使下肢血流速率增加240%，從而減輕下肢血液淤滯，從而達到預防DVT和消除肢體腫脹的作用[30,35-36]。

本研究結合了前瞻性隨機對照研究結果，比較了VFP與不采取措施預防髖膝關節置換術后DVT的效果，VFP與低分子肝素預防髖膝關節置換術后DVT/PE的效果，以及VFP聯合抗凝藥物與單獨使用抗凝藥物預防髖膝關節置換術后DVT的效果。結果顯示，VFP預防髖膝關節置換術后DVT的效果優于不采取預防措施，VFP與低分子肝素預防髖膝關節置換術后DVT/PE的效果可能相同，VFP聯合抗凝藥物預防DVT的效果優于單獨使用抗凝藥物，能更有效地降低DVT發生率。

VFP不僅可促進下肢血液回流，而且可刺激血管內皮細胞合成和釋放纖溶酶原激活物，激活纖溶酶，促使血漿纖維蛋白溶解，防止血液凝固[37]。臨床常用抗凝藥物主要通過抑制凝血酶生成或抑制血小板的環氧化酶，減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集達到抗凝作用[10,37-38]。VFP聯合抗凝藥物，其作用機制相輔相成，共同預防靜脈血栓，較單獨使用抗凝藥物能更有效地降低DVT發生率。故認為VFP聯合低劑量化學藥物可能是降低髖膝關節置換術后靜脈血栓發生率和預防出血性疾病(如傷口血腫、胃腸道出血等)的有效策略。

本研究也存在自身的局限性。納入的研究是世界各地不同的醫院進行的，有不同的患者群體。研究中使用的不同生產廠家及型號的VFP可能會影響研究結果。預防血栓的藥物或VFP使用方案在這些研究中可能存在差異。雖然這些方案不一樣，但其是根據指南采用的可接受的治療方法。通過meta分析增加了樣本量，可降低這些差異對測量結果、DVT/PE發生率的影響。此外，本研究未發現VFP與其他機械預防措施的比較，因此，不同機械預防方式的效果還不明確，尚有待于進一步研究。

基于當前證據，VFP能有效降低髖膝關節置換術后DVT發生率，VFP聯合藥物預防的效果比單獨使用藥物預防的效果更好。對行髖膝關節置換術的患者建議VFP聯合低劑量藥物預防以達到最佳效果。由于相關的隨機對照試驗研究較少，且缺乏最新的研究，納入的研究較多存在中度偏倚風險。因此，還需進行多中心、大樣本、高質量的研究加以驗證。