淺析接受TLIF術后退行性腰椎滑脫癥患者脊柱的平衡狀態

鄭立誠，李 娟

（電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院康復科，四川 綿陽 621000）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative spondylolisthesis，DS）是指患者的椎弓完整但腰椎發生退行性病變，導致與其病變腰椎相鄰的椎體發生的滑移。該病患者的臨床癥狀主要是腰痛、神經根疼痛及間歇性跛行等[1]。臨床上主要對DS 患者進行保守治療。但約有1/10 的DC 患者進行保守治療的效果不佳，需進行外科手術治療[2]。過去臨床上主要使用前路椎間融合（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）術治療DS。之后臨床上開始使用后路椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）術治療DS[3]。近幾年，隨著椎間融合技術的不斷發展，經椎間孔椎 間 融 合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）術在臨床上得到廣泛的應用。使用TLIF 術治療DS 可避免患者術中暴露硬膜囊，并最大限度地保留其棘上韌帶及椎板等組織，從而促進其椎間減壓和融合。與健康人相比，進行TLIF 術的DS 患者術后病變腰椎的應力較大，其腰椎的生理曲度存在異常，其脊柱的整體平衡性較差[4-5]。骨盆及脊柱的平衡參數是判定人體脊柱平衡狀態的重要指標。以往的研究多著重分析DS 患者TLIF 術后站立位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數的變化情況，忽略了其坐位等常用功能體位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數的變化情況。本文主要是探討DS 患者進行TLIF 術后其脊柱的平衡狀態。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2020 年10 月期間在綿陽市中心醫院進行TLIF 術的63 例DS 患者和同期在該醫院進行體檢的63 例健康人作為研究對象。將其中的63 例DS患者作為觀察組，將其中的63 例健康人作為對照組。研究對象的納入標準為：1）觀察組患者的病情符合北美脊柱學會（North American spine society，NASS）制定的《退行性腰椎滑脫癥診斷和治療循證臨床指南》中關于DS 的診斷標準。2）可順利完成本次研究。3）觀察組患者均已使用TLIF 術進行治療。4）觀察組患者無其他脊柱手術史，對照組研究對象無脊柱手術史。研究對象的排除標準為：1）患有嚴重的骨質疏松。2）合并退行性脊柱側凸或后凸。3）患有椎體壓縮性骨折。4）患有神經疾病或肌肉疾病。觀察組患者中有男12 例，女51 例；其年齡為48 ～80 歲，平均年齡為（61.23±7.36）歲；其 身 體 質 量 指 數（body mass index，BMI） 為17.92 ～28.23，平均BMI 為（23.15±2.72）。對照組研究對象中有男14 例，女49 例；其年齡為49 ～79 歲，平均年齡為（60.79±7.25）歲；其BMI 為18.03 ～28.31，平均BMI 為（23.19±2.68）。兩組研究對象的一般資料相比，P＞0.05。本次研究經該醫院醫學倫理委員會批準。這些研究對象及其家屬均對本次研究知情。

1.2 方法

拍攝兩組研究對象站立位及坐位脊柱矢狀面的X 線片，并使用院內影像歸檔及通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）測定兩組研究對象骨盆及脊柱矢狀面的平衡參數。具體的方法是：讓研究對象取站立位，保持軀干直立，髖關節和膝關節充分伸展，肘關節屈曲，并將雙手放在對側的鎖骨部位。拍攝患者脊柱矢狀面的X 線片。讓研究對象坐在高度可調節但無靠背的椅子上，使其髖關節和膝關節均屈曲90°，雙腳著地，上身挺直，肘關節屈曲，并將雙手放在對側的鎖骨部位。拍攝患者脊柱矢狀面的X 線片。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組研究對象骨盆矢狀面的平衡參數。骨盆矢狀面的平衡參數包括：骨盆入射角（pelvic incidence，PI）、骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）及骶骨傾斜角（sacral slope，SS）。在S1上終板的中點做一條垂直于上終板的垂線，經S1上終板的中點與雙側股骨頭連線的中點做一條直線，這兩條直線構成的夾角即為PI。經S1上終板的中點與雙側股骨頭連線的中點做一條直線，該直線與鉛垂線構成的夾角即為PT。S1上終板的切線與水平線構成的夾角即為SS。2）觀察兩組研究對象脊柱矢狀面的平衡參數。脊柱矢狀面的平衡參數包括：腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、胸 椎 后 凸 角（thoracic kyphosis，TK）、脊柱矢狀面軸向垂直距離（sagittal vertical axis，SVA）及T1骨盆角（T1pelvic angle，TPA）。L1上終板切線與S1上終板切線所構成的夾角即為LL。T4上終板切線與T12 上終板切線所構成的夾角即為TK。C7中心鉛垂線與S1后上緣鉛垂線之間的距離即為SVA。經T1上終板中點與雙側股骨頭連線的中點做一條直線，經S1上終板中點與雙側股骨頭連線的中點做一條直線，這兩條直線所構成的夾角即為TPA。所有數據均由兩位高年資脊柱外科醫師核對和記錄。

1.4 統計學處理

對本次研究中的數據均采用SPSS 23.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，采用Spearson 分析法分析矢狀面平衡序列的相關性。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數

觀察組患者站立位及坐位的PI 及TK 相比，P＞0.05。觀察組患者站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。對照組研究對象站立位及坐位的PI 相比，P＞0.05。對照組研究對象站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，其站立位的SS、LL 及TK 均大于其坐位的SS、LL 及TK，P＜0.05。詳見表1 及表2。

表1 觀察組患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數（± s）

表1 觀察組患者站立位及坐位骨盆及脊柱矢狀面平衡參數（± s）

指標 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.45±10.12 54.67±11.36 0.636 0.526 PT（°） 15.36±6.35 20.15±8.68 3.535 0.001 SS（°） 32.89±8.62 28.36±9.35 2.827 0.005 LL（°） 45.35±9.97 37.15±10.04 4.600 0.000 TK（°） 31.53±11.15 29.14±11.29 1.196 0.234 SVA（mm） 43.36±20.15 57.85±27.15 3.402 0.001 TPA（°） 11.25±6.92 18.24±6.57 5.814 0.000

表2 對照組研究對象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數（± s）

表2 對照組研究對象站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數（± s）

指標 站立位 坐位 t 值 P 值PI（°） 53.21±10.18 54.37±11.23 0.607 0.545 PT（°） 11.92±6.34 18.36±9.78 4.386 0.000 SS（°） 35.12±6.87 27.65±8.54 5.410 0.000 LL（°） 50.29±9.67 36.24±10.25 7.914 0.000 TK（°） 26.23±9.82 19.86±8.53 3.887 0.000 SVA（mm） 32.45±35.36 60.31±32.14 4.628 0.000 TPA（°） 5.62±5.83 16.86±9.05 8.287 0.000

2.2 兩組研究對象從站立位改為坐位時骨盆及脊柱矢狀面平衡參數改變的幅度

兩組研究對象從站立位改為坐位時PI、PT 及SS 改變的幅度相比，P＞0.05。觀察組患者從站立位改為坐位時，其LL、TK、SVA 及TPA 改變的幅度均小于對照組研究對象，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組研究對象從站立位改為坐位時骨盆及脊柱矢狀面平衡參數改變的幅度（± s）

表3 兩組研究對象從站立位改為坐位時骨盆及脊柱矢狀面平衡參數改變的幅度（± s）

指標 觀察組 對照組 t 值 P 值PI（°）改變的幅度 1.25±1.12 1.21±1.18 0.023 0.982 PT（°）改變的幅度 5.29±7.03 7.42±8.36 1.548 0.124 SS（°）改變的幅度 -4.88±7.53 -7.69±8.75 1.932 0.056 LL（°）改變的幅度 -8.24±9.26 -14.55±9.86 3.703 0.000 TK（°）改變的幅度 -4.34±7.26 -7.24±8.71 2.030 0.044 SVA（mm）改變的幅度 15.73±22.56 29.34±31.69 2.777 0.006 TPA（°）改變的幅度 7.04±6.43 11.26±7.69 3.341 0.000

2.3 觀察組患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數之間的相關性

觀察組患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均與LL存在相關性，P＜0.05。觀察組患者站立位的SS、LL 均與SVA 存在相關性，其坐位的LL 與SVA 存在相關性，P＜0.05。詳見表4。

表4 觀察組患者站立位及坐位的骨盆及脊柱矢狀面平衡參數之間的相關性

3 討論

相關的研究結果顯示，DS 的發病率約為5%，其主要發病人群為50 歲以上的女性，男性與女性DS 發病率的比例約為1:4 ～6[6]。DS 患者的主要發病部位是L4及L5。該病患者脊柱的力線分布不均，其腰椎會發生慢性勞損，進而使其腰椎的穩定性降低，發生腰椎滑脫。DS 患者存在間歇性跛行的癥狀，其在行走和站立時臨床癥狀會加重。DS 患者取坐位時臨床癥狀會得到緩解。但久坐會導致DS 患者腰椎退行性病變的速度加快。使用腰椎融合手術治療DS 可調整患者脊柱的平衡狀態，尤其是使用TLIF 治療DS，可獲得良好的療效[7-8]。

骨盆及脊柱的平衡參數是判定人體脊柱平衡狀態的重要指標。本次研究的結果顯示，觀察組患者（進行TLIF 術后的DS 患者）站立位的PT 及TPA 均小于其坐位的PT 及TPA，其站立位的SVA 短于其坐位的SVA，P＜0.05。這說明，進行TLIF 術的DS 患者術后從站立位改為坐位時，其脊柱矢狀位的平衡軸會前移。本次研究的結果顯示，觀察組患者站立位的SS 及LL 均大于其坐位的SS 及LL，P＜0.05。這說明，進行TLIF 術的DS 患者術后從站立位轉為坐位時，其骨盆會前傾，骶骨會側偏。腰骶部是脊柱的基座。進行TLIF 術的DS 患者術后從站立位改為坐位時，其LL 會減小，腰椎的生理曲度會變小。本次研究的結果顯示，觀察組患者站立位及坐位的TK 相比，P＞0.05。這說明，進行TLIF 術的DS患者術后從站立位改為坐位時，其胸椎曲度不會發生變化。這與羅江洪等[9]研究的結果相一致。本次研究的結果顯示，觀察組患者從站立位改為坐位時，其LL、TK、SVA 及TPA 改變的幅度均小于對照組研究對象（健康人），P＜0.05。這說明，使用TLIF 術治療DS 雖然可以在一定程度上改善患者的腰椎功能，但未能徹底恢復其脊柱的平衡狀態。導致此類患者骨盆及脊柱的平衡參數異常的原因主要包括：1）術前患者脊柱的重力線前移，其術后重力線后移的幅度不足，導致其軀干前傾[10]。2）進行手術未能徹底矯正患者腰骶部側偏的情況。3）患者伴有退行性椎管狹窄或畸形，術后其相鄰的腰椎發生病變。LL 的度數可反映出患者腰椎的曲度。本次研究的結果顯示，觀察組患者站立位及坐位的PI、PT、SS、TK 均與LL 存在相關性，其站立位的SS、LL 均與SVA 存在相關性，其坐位的LL 與SVA 存在相關性，P＜0.05。這說明，進行TLIF術的DS 患者術后脊柱的平衡狀態主要與其腰椎曲度有關，其在站立時由骨盆和腰椎維持脊柱平衡。

綜上所述，DS 患者進行TLIF 術后其骨盆及脊柱矢狀面的平衡參數與健康人有差異，其由站立位改為坐位時脊柱矢狀位的平衡軸會前移，其脊柱的平衡狀態主要與其腰椎曲度有關。