慢性腎小球腎炎蛋白尿的中醫藥治療進展

趙虎剛，袁岳鵬，賈小翠，宏亞麗

（1.慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000；2.隴東學院，甘肅 慶陽 745000）

慢 性 腎 小 球 腎 炎（chronic glomerulonephritis，CGN）是指以排蛋白尿、排血尿、高血壓、腎小球濾過率下降、肢體水腫等為主要臨床表現、具有腎功能惡化傾向的一組腎小球疾病。CGN 具有發病率高、病程長、遷延難愈、易反復發作等特點。有研究指出，蛋白尿是CGN 患者腎功能損害進程中至關重要的危險因素。出現大量的蛋白尿可導致CGN 患者的腎小管阻塞、腎組織損傷、腎臟纖維化，從而可加重其腎功能損害。CGN 蛋白尿屬于中醫學中“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。中醫治療CGN 蛋白尿的歷史悠久，且常獲良效。本文主要是對CGN 蛋白尿的中醫藥治療進展進行綜述。

1 CGN 蛋白尿的中醫病因病機

中醫學認為，蛋白質屬于“精”、“氣”、“精微物質”的范疇，是構成人體及維持人體生命活動的基本物質。對于CGN 蛋白尿的病因病機，張琪教授認為外邪侵襲是其主要誘發因素，脾腎虛衰是其病理基礎，水濕、濕熱、瘀血是其主要病理產物，虛實并見、寒熱夾雜是其病機特點[1]。時振生教授認為腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，脾主統攝升清，CGN 蛋白尿的直接病機為脾不攝精、清氣下陷及腎不藏精、精氣下泄，脾腎虛損貫穿此病發生發展的始終[2]。趙紹琴教授認為CGN 蛋白尿的主要病機為熱入血分、絡脈瘀阻，其病性屬實，主張運用涼血化瘀法治之[3]。呂仁和教授提出“腎絡微型癥瘕”的理論，認為CGN 早期出現的免疫復合物沉積、系膜基質增多、腎小球硬化等表現可視為發生于腎絡的微小癥瘕積聚[4]。孫偉教授認為，CGN 蛋白尿的基本病機為腎虛濕（熱）瘀[5]。有報道稱，腎虛是CGN 蛋白尿發生、發展的基礎，濕熱為此病進展之因，瘀血為此病進展之果[6-8]。馬曉燕教授認為腎絡虧虛是CGN 發病的內在條件，濕熱、瘀毒阻絡是其發病的重要因素[9]。何澤云教授認為脾腎虧虛是CGN 蛋白尿的基本病機，治療上應以“補腎絡、解腎毒、祛腎瘀”為主[10]。

2 中醫辨證論治CGN 蛋白尿

辨證論治也叫辨證施治，包括辨證和論治兩個過程，是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則。時振聲主任在臨證時常運用七法辨證論治CGN 蛋白尿，七法為健脾法、補腎法、治肺法、養肝平肝法、祛風法、清利法、活血法[2]。戴恩來教授認為濕熱阻滯是導致CGN 蛋白尿發生的主要病機，應從三焦著手進行辨證論治，上焦濕熱證患者應選用白花蛇舌草、金銀花等藥治之，中焦濕熱證患者應選用生薏苡仁、藿香等藥治之，下焦濕熱證患者應選用土茯苓、忍冬藤等藥治之[11]。任云城等[12]將CGN 蛋白尿分為風邪上犯肺失宣降證、濕熱蘊結瘀血阻滯證、脾腎虧虛水濕瘀阻證、肝腎陰虛濕熱瘀阻證四個證型，并認為治療風邪上犯肺失宣降證應以疏風宣肺、辛散透邪、利水消腫法為主，方用越婢加術湯合銀翹散加減；治療濕熱蘊結瘀血阻滯證應以清熱化濕、活血化瘀法為主，方用三仁湯加減；治療脾腎虧虛水濕瘀阻證應以健脾固腎、利水滲濕、活血祛瘀法為主，方用補中益氣湯、水陸二仙丹加減；治療肝腎陰虛濕熱瘀阻證應以滋補肝腎、滲利濕熱法為主，方用杞菊地黃湯合三仁湯加減。李培旭主任從肺、脾、腎論治CGN 蛋白尿，認為CGN 蛋白尿初期患者或有表證者宜采用宣肺開郁法進行治療，藥用炙麻黃、杏仁、白術、蟬蛻等；CGN 蛋白尿反復發作、日久不消者宜采用補脾升清法進行治療，藥用黃芪、黨參、炒白術、炒山藥等；CGN 蛋白尿久治不愈、身體虛弱者宜采用補腎固攝法進行治療，藥用生曬參、菟絲子、炒山藥、芡實等[13]。

3 治療CGN 蛋白尿的中醫方藥

晉中恒等[14]運用健脾益腎清化湯（由太子參、黃芪、炒白術、茯苓、生地黃、山藥、山茱萸等中藥組成）聯合腎炎康膠囊對氣虛濕熱瘀阻型CGN 蛋白尿患者進行治療，結果證實能明顯降低其尿蛋白的排泄量。梁家華等[15]通過進行Meta 分析發現，采用參芪地黃湯加減治療CGN 能顯著減少患者的尿蛋白，延緩其病情的進展，此方可作為采用益氣養陰法治療CGN 的代表方。馬曉燕教授在治療CGN 蛋白尿時常用桑白皮、牛蒡子、蟬蛻、僵蠶[16]。其中僵蠶可清肺熱、利水消腫；牛蒡子可清熱解毒、利咽喉，與僵蠶配伍更能發揮其解毒散結、宣肺利水之功效；僵蠶與蟬蛻配伍既能疏散外風，又能剔逐內風，可達到通經活絡、搜剔余邪的目的。王曉紅等[17]采用溫腎消翳湯（由桂枝、黃芪、淫羊藿、菟絲子等中藥組成）治療CGN 蛋白尿，結果證實能顯著改善患者的臨床癥狀和體征，減少其尿蛋白，提高其血漿白蛋白的水平，保護其腎功能。張佩青教授運用腎炎消白方（由黃芪、黨參等中藥組成）加減治療CGN 蛋白尿，療效顯著[18]。劉立昌等[19]運用壯腎固精方（由黃芪、黃精、菟絲子、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子等中藥組成）治療CGN 蛋白尿，結果證實能明顯減少患者的蛋白尿，保護其腎功能，延緩其病情的進展。何澤云教授針對清代醫家汪昂所著《醫方集解》中記載的金鎖固精丸進行加減化裁，創制禾腎丸方，經湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科制成丸劑，用于治療CGN 蛋白尿，療效確切[20]。孫嵐云主任在強調中醫辨證論治的同時，結合現代藥理研究成果，應用蟲類藥治療CGN 蛋白尿中，收效顯著[21]。潘承鋒等[22]運用祛風益腎湯（由生黃芪、防風、蟬衣、獨活、僵蠶、青風藤等中藥組成）加減聯合西藥對86 例CGN 蛋白尿患者（即觀察組患者）進行治療，結果顯示，其治療的總有效率為80.23%，顯著高于對照組患者（單用西藥進行治療）治療的總有效率（55.07%）。李文海教授發現在對CGN 蛋白尿患者進行清熱利濕、活血化瘀等治療的基礎上，為其應用牽牛子、檳榔、山楂等可消降蛋白的中藥能顯著提高其療效[23]。

4 治療CGN 蛋白尿的中成藥

近年來，一些中成藥在治療CGN 蛋白尿方面也取得了較好的療效。腎炎康復片是天津中醫藥大學趙恩儉教授多年來在臨證時常用的中成藥，主要由地黃、杜仲、山藥、人參、益母草等組成，對于消除蛋白尿、血尿、改善腎功能等有較好的療效[24]。雷紅英[25]研究證實，黃葵膠囊能有效地降低CGN 患者的24 h 尿蛋白定量，且其不良反應的發生率較低。百令膠囊的主要成分為冬蟲夏草。冬蟲夏草是一種蟲菌共生體，其主要的藥物活性成分為D- 甘露醇、蟲草酸等，可促進人體蛋白質的代謝及對氨基酸的吸收利用，改善各型CGN 患者蛋白尿的癥狀，降低24 h 尿蛋白定量，提高內生肌酐清除率，保護腎功能，對腎氣虛和（或）腎陽虛型CGN 患者的治療效果尤其明顯[26]。呂麗萍[27]將80 例CGN 輕中度蛋白尿患者分為聯合組和纈沙坦組，用纈沙坦對纈沙坦組患者進行治療，用百令膠囊聯合纈沙坦對聯合組患者進行治療，結果顯示，聯合組患者治療的總有效率明顯高于纈沙坦組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組患者在用藥后均未出現明顯的不良反應。雷公藤多苷片是從衛矛科植物雷公藤根部提取精制而成的一種脂溶性成分混合物，屬于免疫抑制劑。經動物實驗證實，雷公藤多苷片能有效抑制腎小球系膜細胞的增生，提高紅細胞的免疫功能，清除血液中的免疫復合物，減少免疫復合物在腎小球內的沉積，可用于治療腎病綜合征、CGN、糖尿病腎病等腎臟疾病[28]。

5 討論

蛋白尿不僅是CGN 患者的主要臨床表現, 也是評估其病情嚴重程度的關鍵指標。中醫學認為，脾為后天之本，腎為先天之本，腎藏精，為封藏之本；五臟六腑之精氣皆藏于腎，腎氣足則精液內藏，腎氣虛則精瀉體外。CGN 蛋白尿既可由腎虛、腎氣不固所致，也可由病邪內擾或其他臟腑功能失調引起。此病的病位在腎，與肺、脾關系密切。中醫遵循整體觀念及辨證施治的原則治療CGN 蛋白尿，補虛兼顧祛邪，以達到祛邪不傷正、補虛不壅滯的目的。