對經ESWL治療失敗的輸尿管上段結石患者進行F6/7.5輸尿管鏡下鈥激光碎石術的效果

郭 勇

（揚中市人民醫院泌尿外科，江蘇 揚中 212200）

自20 世紀80 年代以來， 體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）已 成 為臨床上治療輸尿管結石的重要手段，其療效已獲得臨床醫師的公認[1-2]。但在長期的臨床實踐中發現，受結石體積的大小、結石在輸尿管中的位置、持續存在的時間及有無輸尿管梗阻等因素的影響，接受ESWL 患者的療效存在一定差異，部分輸尿管上段結石患者經ESWL 治療無法有效地將結石清除[3-4]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是近年來臨床上治療輸尿管結石的一種新術式。本文主要是探討對經ESWL 治療失敗的輸尿管上段結石患者進行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月期間揚中市人民醫院收治的196 例經ESWL 治療失敗的輸尿管上段結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合輸尿管上段結石的診斷標準，且經泌尿系統B 超檢查或靜脈尿路造影（intravenous urography，IVU）檢查得到確診；一側輸尿管存在結石；經ESWL 治療失敗；具有進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術的指征；病歷資料完整且認知功能正常；知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的《知情同意書》。其排除標準是：對進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術存在禁忌證；存在凝血功能障礙、認知功能障礙、精神障礙或嚴重的肝腎功能障礙；中途退出本研究或隨訪脫落。在這些患者中，有男性患者117 例（占59.69%），女性患者79 例（占40.31%）；其年齡為28 ～63 歲，平均年齡為（42.48±8.72）歲；其 病 程 為8 ～15 個 月， 平 均 病 程 為（9.74±3.76）個 月；其 結 石 的 長 徑 為9 ～23 mm， 平 均 長 徑 為（17.46±4.22）mm；其中，結石位于左側輸尿管的患者有124 例（占63.27%），位于右側輸尿管的患者有72 例（占36.73%）；合并有輕度、中度、重度腎積水的患者分別有60 例（占30.61%）、72 例（占36.73%）、64 例（占32.65%）。本研究已通過該醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對本研究中196 例患者均進行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術，術中所用的儀器有德國WOLF 牌F6/7.5 輸尿管鏡、美國科醫人鈥激光碎石系統100W、COOK 黑泥鰍導絲HiWire、美國COOK 攔截網籃NTP-028145（F2.8）。手術方法是：術前對患者進行影像學檢查，明確結石的具體位置、大小、數量、嵌頓情況等。術中對患者進行腰麻或硬膜外麻醉，麻醉起效后將其體位調整至膀胱截石位。將導絲和F6/7.5 輸尿管鏡經尿道插入患側輸尿管內（若患者存在嚴重的輸尿管扭曲，可在兩根導絲的引導下進行輔助手術），在輸尿管鏡下對結石進行觀察。經輸尿管鏡的工作通道插入鈥激光傳導光纖，使光纖直抵結石部位。合理調節鈥激光的能量和頻率，用鈥激光將結石擊碎，使碎石的最大直徑不超過3.0 mm。邊退鏡邊用水沖洗輸尿管，將碎石沖至膀胱內。對于較大的結石，可用取石網籃取出。碎石完成后，為患者留置雙J 管，置管的時間為2 ～4 周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄196 例患者術后住院的時間、碎石的成功率及術后發生并發癥（如排血尿、尿路感染、發熱、輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、輸尿管下段狹窄、腎周出血、雙J 管移位等）的情況。判定患者碎石成功的標準是：術后l 周內對其進行泌尿系統B 超檢查或腹部平片檢查顯示輸尿管內殘留結石的直徑＜4 mm，結石體積與治療前比較縮小＞80%，無結石上移至腎盂部位，且未出現輸尿管穿孔、撕裂等嚴重并發癥。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 196 例患者術后住院的時間及碎石的成功率

本研究中196 例患者術后住院的時間為5 ～11 d，平均住院時間為（7.28±3.92）d。在196 例患者中，碎石成功的患者有177 例，其碎石的成功率為90.31%（177/196）。

2.2 196 例患者術后發生并發癥的情況

在196 例患者中，術后出現肉眼可見排血尿癥狀的患者有10 例（占5.10%），發生尿路感染的患者有5 例（2.55%），出現發熱癥狀的患者有2 例（1.02%），其術后并發癥的發生率為8.67%（17/196）。在這些患者中，無患者出現輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、輸尿管下段狹窄、腎周出血、雙J 管移位等嚴重并發癥。

3 討論

輸尿管結石是一種常見的上尿路結石。此病主要是由腎結石在排出的過程中暫時受阻在輸尿管的狹窄部位所致。輸尿管結石的好發部位為輸尿管與腎盂的連接處、輸尿管進入小骨盆處及輸尿管進入膀胱內壁處，原因是這些部位較為狹窄，腎結石在排出的過程中不易通過。根據結石在輸尿管中位置的不同，可將此病分為輸尿管上段結石、輸尿管中段結石和輸尿管下段結石。近年來，ESWL 成為臨床上治療輸尿管結石（特別是輸尿管上段結石）的主要術式之一，其治療效果已得到臨床醫生及患者的普遍認可。但對輸尿管結石患者進行ESWL的療效易受到多種因素（如結石的大小、所在部位、成分及存在的時間等）的影響。有研究總結了可能導致用ESWL 治療輸尿管上段結石失敗的因素，認為結石的體積大、停留的時間長、出現中重度腎積水是導致治療失敗的高危因素[5]。此外，有部分患者存在結石定位困難的情況（主要是因為結石可隨著患者的呼吸等活動而活動），對其進行ESWL 時不易定位結石，從而可導致其治療失敗[6]。有研究發現，對于存在結石嵌頓、結石包裹于炎性肉芽之中、結石所在一側腎功能不佳等情況的輸尿管上段結石患者來說，對其實施ESWL 不易取得成功[7]。由于人體輸尿管構造的獨特性，當輸尿管內結石的直徑＞10 mm 時，其很難經輸尿管排出。另外，形狀不規則的結石在排出的過程中易發生嵌頓，與輸尿管壁發生接觸、摩擦，可導致輸尿管發生機械性損傷，隨著時間的推移損傷處可出現炎性肉芽增生，進而可引起輸尿管狹窄[8]。孟銳等[9]研究指出，有一部分輸尿管上段結石的體積不大，但其表面非常粗糙、凹凸不平，并存在裂隙、銳角狀突起等，此類結石應用ESWL 進行治療很難取得成功，因此應慎用ESWL 治療此類結石。若結石的直徑≥10 mm，且在輸尿管的同一部位停留超過3 個月，并伴有腎積水或結石下方息肉，應考慮采用輸尿管鏡下鈥激光碎石術進行治療[10]。有研究指出，若一開始對輸尿管上段結石患者進行ESWL，經2 ～3 次治療仍未成功，可為其改行輸尿管鏡下鈥激光碎石術[11]。鈥激光是一種脈沖式激光，能通過軟光纖進行傳送。鈥激光光纖的末端在與結石表面的水接觸后可發生汽化反應，產生空泡，將能量傳導至結石，將結石擊碎。另外，鈥激光還具有切割、電凝等多種作用，術中可一并將輸尿管內的炎性息肉切除，解除結石粘連，減少各種引起結石嵌頓的因素[12]。臨床上在進行輸尿管鏡下鈥激光碎石術時常用的輸尿管鏡為F6/7.5 輸尿管鏡和F8/9.8 輸尿管鏡。與F8/9.8 輸尿管鏡相比，F6/7.5 輸尿管鏡的直徑更小，更易插入輸尿管內及到達結石嵌頓處。

本研究的結果顯示，對經ESWL 治療失敗的輸尿管上段結石患者進行F6/7.5 輸尿管鏡下鈥激光碎石術的效果顯著，具有碎石的成功率高、術后患者的并發癥少等優點。