王作順教授運用東垣方辨證論治內科雜病的醫案舉隅

管 田，王作順

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 300000 ；2. 天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120）

李杲，字明之，真定（今河北省正定）人，晚年自號東垣老人，故后人常稱之為李東垣。李東垣是金元四大家之一，為中醫“脾胃學說”的開創者，著有《脾胃論》。他開辟了“補土派”之先河，提出“脾胃內傷，百病由生”的觀點[1]。這一理論源于《黃帝內經》中的“谷氣通于脾，六經為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”、“人以脾胃為本，蓋人受水谷之氣以生”等論述。脾胃居于中央，與其他四臟有著千絲萬縷的聯系，任何一個臟腑感于外或傷于內，都會導致脾胃病。“一氣周流，土樞四象”[2]。脾胃五行屬土，位于中焦，為“氣血生化之源”，共同承擔著化生氣血的重任，是后天之本。王作順，主任醫師，醫學碩士，第三批全國優秀中醫臨床人才，天津中醫藥大學中醫內科學專業碩士研究生導師，天津市中醫藥研究院附屬醫院（天津長征醫院）心內科主任醫師，中華中醫藥學會仲景學說分會委員。王作順教授善于運用李東垣《脾胃論》的理論辨證論治內科雜病。本文從臨床病案出發，總結王作順教授運用東垣方辨證論治內科雜病的經驗。

1 醫案舉隅

1.1 用東垣方辨證論治五臟病

患兒姚某某，男，3 歲，主訴：咳嗽反復出現1 年余。該患兒近一年來反復出現發熱咳嗽，每個月出現1 次，輾轉于各大醫院就診，被診斷患有“反復呼吸道感染”，其病情遷延不愈，形成頑固性咳嗽。現證見：發熱咳嗽，喘急氣粗，消化不良，小便可，大便前干后稀，舌淡紅，水滑苔邊有齒痕，脈細。診斷其病情為：內傷咳嗽，脾氣虛證。治法：培土生金。用升陽益胃湯加減對其進行治療，處方如下：黃芪15 g、白術10 g、茯苓10 g、白芍10 g、澤瀉5 g、陳皮5 g、半夏5 g、羌活5 g、防風5 g、柴胡5 g、獨活5 g、太子參5 g、炙甘草3 g、黃連3 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，分別于早飯和晚飯后服用，共服7 劑。后通過隨訪得知，該患兒用藥后咳嗽癥狀緩解，遂未復診。

按：升陽益胃湯出自《內外傷辨惑論》，主治脾胃虛弱、怠惰嗜臥。《內外傷辨惑論》中說：“脾胃之虛，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，乃陽氣不升也。”方中重用黃芪以調氣固表、升發陽氣，用太子參、茯苓、白術、甘草輔助黃芪以養氣補脾，用羌活、防風、柴胡、獨活以舉提清陽、護胃補脾；用白芍以養血調營，與黃連相佐，苦寒直潤，能抑制諸藥辛燥之性。此外，方中還配伍了澤瀉等滲利藥，以清熱逐濕。全方標本兼治，補中有散，發中有收，使氣足陽升，則正旺而咳自止。《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺。”中醫五行學說認為脾土為母，肺金為子，母病及子，脾胃虛弱則無力溫養肺臟，則肺金受邪。故王作順教授強調治療呼吸系統疾病要從脾胃出發，做到辨證施治。《黃帝內經·素問·咳論》中說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”本例患兒存在反復咳嗽、消化不良、大便前干后稀、舌紅、水滑苔邊有齒痕等證候。這些證候均提示其根本病因為脾陽不足，故宜采用升陽益胃湯進行治療，以升陽健脾、補益肺氣[3]。

1.2 用東垣方辨證論治四肢病

患者李某某，女，65 歲，主訴：走路下肢無力1 月余。其自述1 個月前在無明顯誘因的情況下出現雙下肢無力，未予重視，近1 個月內下肢無力感呈進行性加重。現證見：雙下肢無力，胸悶憋氣，活動后加重，勞力后周身疲乏不適，咽部如有物梗，小便尚可，大便軟不成形，舌淡紅，苔白厚膩，脈弱。其既往有心肌缺血病史。診斷其病情為：脾胃虛弱型痿證。治法：補脾益胃，益氣升陽。用補中益氣湯化裁對其進行治療，處方如下：黃芪20 g、黨參20 g、薄荷10 g、丹參10 g、麩炒白術10 g、白芷10 g、炙甘草10 g、蓽茇10 g、當歸10 g、高良姜10 g、柴胡10 g、生姜10 g、枳實10 g、紅花10 g、大棗10 g、降香10 g、川芎10 g、赤芍10 g、陳皮6 g、升麻6 g、細辛6 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。二診時該患者自述服藥后憋氣等癥狀較之前緩解，雙腿氣力增加。效不更方，將上方中的薄荷去除并加入桔梗10 g，讓其繼續服用7 劑。后通過隨訪得知，該患者用藥后癥狀明顯緩解，遂未復診。

按：痿證亦稱“痿躄”，首見于《黃帝內經· 素問·痿論》，與現代醫學中的肌無力相近。痿證的病因主要是飲食不節或久病勞倦，累及臟腑，致使脾胃虛弱。本例患者的癥狀尤以下肢乏力最為明顯。《黃帝內經· 素問·太陰陽明論篇》中說：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”脾為后天之本，水谷精微經脾上輸于肺，貫注于心脈，輸布全身，營養五臟六腑，四肢百骸。當脾氣健運時，清陽之氣的宣發升騰可正常運行，則四肢強勁有力。《脾胃論》中說：“若胃氣一虛，無所稟受，則四肢經絡皆病。”若脾運失常，則機體運化失衡，清陽不升，濁陰不降，無法疏達四末，肌肉失養而致痿軟不用[4]。補中益氣湯中的黃芪為君藥，可大補中氣，升陽固表；人參、炙甘草、白術可補氣健脾，為臣藥；當歸可養血和營，陳皮可理氣和胃，使諸藥補而不滯，二者共為佐藥；升麻、柴胡可升陽舉陷，協助君藥以升提下陷之中氣，二者共為使藥。全方諸藥合用，可共奏升陽舉陷之功。《黃帝內經·素問》中說：“治痿獨取陽明”。故王作順教授以補中益氣湯為主，輔以活血化瘀藥對本例患者進行治療。

1.3 用東垣方辨證論治九竅病

患者褚某某，女，59 歲，主訴：白睛發紅半年余。其自述半年前在無明顯誘因的情況下出現白睛發紅兼有眼干、眼圈發黑的癥狀，曾先后服用血府逐瘀湯加甘麥大棗湯化裁、二至丸合二仙湯加減、癲狂夢醒湯與升陽益胃湯相合等方藥，但病情未見明顯好轉。現證見：白睛發紅，視物模糊，眼圈發黑，眼干口干，自覺心慌，烘熱汗出，腰膝酸軟，寐差易醒，小便未見異常，大便稀塘，舌體胖大，邊有齒痕，水滑苔，脈細。診斷其病情為：白睛紅赤，脾腎兩虛證。治法：健脾補腎，明目通竅。用益氣聰明湯合九子地黃湯對其進行治療，處方如下：黃芪30 g、黨參20 g、熟地黃20 g、炙甘草10 g、蔓荊子10 g、五味子10 g、枸杞子10 g、沙苑子10 g、決明子10 g、青葙子10 g、菟絲子10 g、覆盆子10 g、車前子10 g、茺蔚子10 g、升麻10 g、葛根10 g、山藥10 g、茯苓10 g、白芍10 g、黃柏6 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，早晚各服1 次，共服7 劑。二診時該患者白睛紅赤的現象明顯改善。效不更方，讓患者再服原方7 劑，并囑其禁食肥甘厚味，注意用眼衛生，若病情出現變化及時就診。后通過隨訪得知，該患者用藥后癥狀明顯緩解，遂未復診。

按：《東垣先生試效方》中說：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。”一方面脾為氣血生化之源，可運化水谷精微之氣，上貫于目；另一方面脾統血，血液運行于眼絡，滋養目竅。益氣聰明湯出自《東垣先生試效方》，主治飲食不節，勞役形體，脾胃不足，得內障耳鳴或多年目暗，視物不能。方中的黨參、黃芪可滋補脾胃，炙甘草可健脾和胃，配合蔓荊子、升麻、葛根的升發之性，可升提胃氣，振奮陽氣，上行頭腦，通達眼竅；白芍可滋陰補血，黃柏可清利濕熱、補腎升水。肝開竅于目，肝血不足，目失所養，則視物模糊。此外，本例患者還存在腰膝酸軟的癥狀。腰酸是腎之為病。《黃帝內經·素問·脈要精微論》中說：“腰者，腎之府。”若腎氣不足，則腎府失養，導致腰膝酸軟。綜上分析，王作順教授加用調補肝腎之藥——九子地黃丸對本例患者進行治療，以滋補肝腎、明目除疾。

2 小結

升陽益胃湯可治療小兒反復外感咳嗽，補中益氣湯可治療下肢痿軟無力，益氣聰明湯可治療婦人白睛紅赤等病證。此皆為王作順教授對李東垣經典名方的臨床應用經驗。王作順教授在臨證時遵循益氣升陽之法，“著眼于脾胃，立足于升降，取法于陰陽”[5]，強調補益中氣，生清提陽，降陰抑濁，調暢周身氣機，從而使水谷精微之氣滋養溫煦全身，以達到滋五臟、實四肢、利九竅的目的。