限制性液體復蘇聯合連續性腎臟替代療法治療重癥急性胰腺炎的效果研究

謝亞玲

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

重 癥 急 性 胰 腺 炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病迅速、進展快、致死率高的急性炎癥性疾病。Garg 等[1]調查發現，全球急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發病率約為33.74/10 萬，其中約有20% 的患者病情可進展為SAP。引起SAP 的因素有胰管阻塞、酒精中毒及胰蛋白酶基因突變等。此外，Pang等[2]對中國50 萬例AP 患者進行研究發現，長期吸煙、肥胖、患糖尿病、血脂異常及活動缺乏亦是引起AP 的獨立危險因素。SAP 患者的早期特征是自身炎癥級聯反應激活、腸道菌群紊亂及免疫功能衰減，晚期則會出現局部和全身并發癥。目前，臨床上多采用綜合方案治療SAP。對此病患者進行早期液體復蘇治療是挽救其生命的關鍵，而采用連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）對其進行治療有助于改善其預后。本文主要是探討用限制性液體復蘇療法聯合CRRT 治療SAP 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選取2015 年9 月至2020 年9 月我院收治的68 例SAP 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES） 頒 布 的《 重 癥急性胰腺炎管理指南》中關于SAP 的診斷標準；年齡為25 ～75 歲；發病至入院的時間≤72 h；入院時急性生理學及慢性健康狀況評分系統（acute physiology chronichealth evaluation scoring system，APACHE Ⅱ ）的評分≥7 分；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：存在凝血功能異常；其家屬自愿放棄治療；穿刺部位存在皮膚損傷；處于妊娠期；有腹腔手術史；合并有惡性腫瘤、肝硬化或充血性心力衰竭。按照液體復蘇方案的不同將這些患者分為觀察組和對照組，每組各有34 例患者。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對兩組患者均進行禁食、胃腸減壓、解痙、抗感染、抑制胰酶分泌、糾正電解質紊亂等治療。在此基礎上，采用限制性液體復蘇療法聯合CRRT 對觀察組患者進行治療。對其進行限制性液體復蘇治療的方法是：根據其自身狀況以早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）相關指標為導向對其實施液體復蘇治療，使其心率（heart rate，HR）≤120 次/min、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）達到5 ～8 mmHg、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg、血 氧 飽 和 度（blood oxygen saturation，SPO2）≥70%、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）≥35%、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。進行液體復蘇所用的液體為晶體液和膠體液，晶膠比為2:1 左右。采用CRRT 對患者進行治療的方法是：對其實施頸靜脈穿刺置管，建立血管通路。采用Prismaflex SW8.0 型連續性血液凈化儀（由美國百特公司生產）對患者進行血液凈化治療，治療模式為連續靜- 靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）模式，血流速度為50 ～75 mL/h，置換液的流速為30 ～45 mL·kg-1·h-1。抗凝劑選用低分子肝素或枸櫞酸。采用積極性液體復蘇聯合CRRT對對照組患者進行治療。對其進行積極性液體復蘇治療的方法是：根據其自身狀況以EGDT 相關指標為導向對其實施液體復蘇治療，使其HR ≤100 次/min、CVP達 到8 ～12 mmHg、MAP ≥65 mmHg、SPO2≥70%、HCT ≥30%、尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。進行液體復蘇所用的液體為晶體液和膠體液，晶膠比為2:1 左右。采用CRRT 對該組患者進行治療的方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標

治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，比較兩組患者的液體平衡量。治療前及治療5 d 后，比較兩組患者的HCT。比較治療后兩組患者達到液體負平衡的時間及住院的時間。治療前、治療3 d 后及5 d 后，比較兩組患者血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平、氧合指數（oxygenation index，OI）及腹內壓。治療后，比較兩組患者的APACHE Ⅱ評分及并發癥（如感染、腹腔出血、消化道瘺等）的發生率。APACHE Ⅱ的理論最高分為71 分，患者的評分越高表示其預后越差。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t 或F 檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達到液體負平衡的時間

治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，觀察組患者的液體平衡量均低于對照組患者，P＜0.05。治療前，兩組患者的HCT 相比，P＞0.05。治療5 d 后，兩組患者的HCT均低于治療前，P＜0.05；觀察組患者的HCT 高于對照組患者，P＜0.05。治療后，觀察組患者達到液體負平衡的時間短于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達到液體負平衡的時間（± s ）

表2 對比兩組患者的液體平衡量、HCT 及達到液體負平衡的時間（± s ）

分組 液體平衡量（mL） HCT 達到液體負平衡的時間（d）治療1 d 后 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療5 d 后對照組（n=34） 2531.25±124.36 4216.35±186.34 1346.28±64.37 0.45±0.07 0.32±0.04 6.64±1.57觀察組（n=34） 2269.25±114.17 3829.64±162.78 -736.45±73.12 0.44±0.07 0.38±0.05 4.53±1.42 F 值/t 值 F時點=4032.152、F組別=89.364、F交互=2835.262 0.589 5.464 5.812 P 值 ＜0.001 0.558 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內壓

治療前，兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內壓相比，P＞0.05。治療3 d 后及5 d 后，觀察組患者血清CRP 的水平和腹內壓均低于對照組患者，其OI 高于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內壓（± s）

表3 對比治療前后兩組患者血清CRP 的水平、OI 及腹內壓（± s）

P（mg/L） OI（mmHg） 腹內壓（cmH2O）分組 血清CR治療前 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療3 d 后 治療5 d 后 治療前 治療3 d 后 治療5 d 后對照組（n=34） 163.25±31.02 105.32±20.35 56.31±13.07 183.25±24.31 116.24±20.14 156.21±23.49 23.45±2.36 28.35±3.22 26.35±3.01觀察組（n=34） 165.17±32.05 90.34±16.48 45.12±10.26 185.01±24.69 146.32±23.23 195.12±26.01 23.72±2.42 26.31±2.98 17.36±1.69 F 值時點，P 值 184.232，＜0.001 65.342，＜0.001 26.315，＜0.001 F 值組別，P 值 9.536，＜0.001 6.732，＜0.001 4.316，＜0.001 F 值交互，P 值 123.014，＜0.001 46.236，＜0.001 17.324，＜0.001

2.3 對比治療后兩組患者的APACHE Ⅱ評分、住院的時間及并發癥的發生率

治療后，觀察組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05 ；兩組患者的APACHE Ⅱ評分及并發癥的發生率相比，P＞0.05。詳見表4。

表4 對比治療后兩組患者的APACHE Ⅱ評分、住院的時間及并發癥的發生率

3 討論

SAP 患者在不同時期其病理生理特征存在明顯差異。早期SAP 患者體內的炎癥介質大量分泌，導致其血管的通透性增加，使體液向第三間隙（包括腹腔、胸腔、腸間隙、滑膜、眼球前房等）散布，且局部滲出液增多，液體攝入量減少，機體的代謝消耗加快，從而可導致患者處于低容量狀態。此時，對患者進行有效的液體復蘇治療可提高機體的滲透壓，維持機體組織的氧合狀態，保護器官的功能，并能盡快恢復血容量，進而可降低患者微循環缺血或器官缺血- 再灌注損傷的發生率[3]。既往的研究認為，對SAP 患者進行積極性液體復蘇治療可使其明顯獲益，降低其全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發生率，縮短其住院的時間。例如，美國胰腺協會（American pancreatic association，APA）就提倡為SAP 患者積極補水。但Li[4]、符宜龍等[5]持不同觀點，認為SAP 患者的胰腺壞死不可逆，若積極為其補充液體，使其體內的液體持續處于正平衡狀態，可增加其腹內壓，加重其肺間質水腫，使肺泡氣體交換受到抑制，從而易導致其出現呼吸功能障礙、敗血癥等并發癥。本研究的結果顯示，治療1 d 后、3 d 后及5 d 后，觀察組患者的液體平衡量低于對照組患者，P＜0.05。治療5 d 后，觀察組患者的HCT 高于對照組患者，P＜0.05。究其原因主要是，對SAP 患者進行積極性液體復蘇治療需為其補充大量的晶體液和膠體液，雖然可保證其循環血量及組織器官的灌注量，但對于胰腺缺血缺氧則難以完全改善，且液體在體內大量潴留可導致HCT 迅速降低，易引起全身水腫等并發癥，即便此時應用CRRT 清除患者體內的炎性介質，將過負荷液體排出體外，但仍會延長其達到液體負平衡的時間[5]。Hall 等[6]認為，在采用CRRT 對SAP患者進行治療期間維持其體內液體負平衡有助于控制其病情。Liu 等[7]研究表明，CRRT 可通過對流過濾、分散吸附等方式清除SAP 患者體內的炎性因子，從而阻斷其病理過程。本文基于Silva-Vaz 等[8]觀點選取能反映SAP 患者病情嚴重程度的APACHE Ⅱ評分用以評估SAP患者的預后，結果顯示，兩組患者的APACHE Ⅱ評分相近。究其原因可能是，臨床上對SAP 患者需采取綜合性治療策略，在治療過程中可能因醫師操作不當、患者異質性因素等影響患者的預后。

綜上所述，用限制性液體復蘇療法聯合CRRT 治療SAP 的效果顯著，能減少患者的液體平衡量，縮短其達到液體負平衡的時間和住院的時間，改善其血清CRP 的水平、腹內壓及OI。但本研究為回顧性研究，結論有一定局限性，尚有待通過進行進一步的研究來證實。