Buck筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術在尿道下裂患兒TIP中的應用效果研究

馮 茜，張興玉，楊 銳，劉一弦

（1.綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000；2.四川省人民醫院，四川 成都 610000；3.廣元市中心醫院，四川 廣元 628000）

尿道下裂是一種常見的泌尿生殖系統畸形。兒童是此病的高發群體。流行病學調查顯示，兒童尿道下裂的發病率約為2%[1]。目前臨床上尚未徹底明確尿道下裂的發病機制，僅發現此病患者早期可出現尿道開口位置異常、包皮異常、陰莖下彎等情況。尿道下裂患者隨著病情的惡化，可影響其久站時間和生活質量，部分患者甚至無法正常過性生活，故需盡早對其進行治療[2]。臨床實踐證實，采用尿道板縱切卷管尿道成形術（tubularized incised urethral plate urethroplasty，TIP）治療兒童尿道下裂能有效地恢復患兒陰莖的外觀，糾正其陰莖下彎，恢復其排尿功能[3]。但隨著相關研究的增多，有學者發現兒童尿道板的發育情況及陰莖情況存在一定的差異，進行TIP 時采用不同的尿道板覆蓋技術可對尿道下裂患兒的療效產生不同的影響[2]。本文主要是探討Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術在尿道下裂患兒TIP中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2021 年2 月我院收治的82 例尿道下裂患兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合《經尿道手術治療尿道疾病安全共識》[4]中關于尿道下裂的診斷標準；具有進行TIP 的指證；初次進行手術；其家長知悉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有先天性心功能不全；對進行TIP 存在禁忌證；研究期間隨訪脫落。按照等距抽樣法將其分為觀察組與對照組，每組各有41 例患兒。觀察組患兒的平均年齡為（2.58±0.69）歲，陰莖的平均長度為（2.49±0.35）cm，陰莖頭的平均寬度為（1.51±0.13）cm，陰莖頭的平均高度為（1.22±0.15）cm。對照組患兒的平均年齡為（2.67±0.58）歲，陰莖的平均長度為（2.52±0.41）cm，陰莖頭的平均寬度為（1.58±0.11）cm，陰莖頭的平均高度為（1.31±0.10）cm。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患兒均進行TIP，術中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術對觀察組患兒進行尿道板覆蓋操作，方法是：檢查患兒陰莖下彎的情況，在陰莖頭處縫牽引線，經尿道口逆行插入導尿管。在陰莖海綿體表面將陰莖頭兩翼連同Buck 筋膜向兩側整體切開，剝離包皮及陰莖皮膚。檢查Buck 筋膜，用Buck 筋膜對尿道板進行覆蓋。對于脫套后陰莖仍有輕度下彎的患兒，需矯正陰莖下彎（使用5-0 POLY-PROPYLENE 線進行折疊矯正）。待矯正效果令人滿意后，縱行切開陰莖頭頂部至尿道板中央，深至海綿體白膜，用可吸收6-0 號縫線連續雙層縫合成形新的尿道。最后對陰莖頭組織連同游離的Buck 筋膜進行間斷縫合，重建陰莖頭，覆蓋尿道，恢復陰莖的外觀。進行TIP 時，采用傳統的肉筋膜交叉覆蓋技術對對照組患兒進行尿道板覆蓋操作，方法是：檢查患兒陰莖下彎的情況，在陰莖頭處縫牽引線，經尿道口逆行插入導尿管。在陰莖海綿體表面將陰莖皮下肉筋膜切開，剝離包皮及陰莖皮膚。用陰莖皮下肉筋膜對尿道板進行交叉覆蓋。余下的手術步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標

治療前及治療后1 周，檢測并比較兩組患兒的尿生化指標，包括尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉移酶、尿天冬氨酸氨基轉移酶的水平及尿液中白細胞的數量。檢測方法是：收集患兒30 ～50 mL 新鮮的中段尿，裝入尿杯中送檢。采用日立AU7200 型號全自動生化分析儀檢測尿液中肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶的水平及白細胞的數量。治療前及治療后1 周，比較兩組患兒的尿動力學指標，包括達峰時間（Time to maximum flow，TQmax）、排尿量（voiding volume，VV）、尿流時間（Flow time，FT）、平均尿流率（average flow rate，Qave）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）。治療后1 d、3 d及7 d，比較兩組患兒病情的緩解率。判定患兒病情緩解的標準是[5]：其陰莖外觀接近正常，陰莖下彎完全矯正，可站立排尿。比較兩組患兒術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗或廣義方程分析，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標

治療前，兩組患兒尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉移酶、尿天冬氨酸氨基轉移酶的水平及尿液中白細胞的數量相比，P＞0.05。治療后1 周，觀察組患兒尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉移酶、尿天冬氨酸氨基轉移酶的水平均高于對照組患兒，其尿液中白細胞的數量少于對照組患兒，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標（± s）

表1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標（± s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05；b 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 時間 尿肌酐（mmol/L） 尿丙氨酸氨基轉移酶（U/L） 尿天冬氨酸氨基轉移酶（U/L） 尿白細胞（個/HP）觀察組（n=41） 治療前 7.85±1.32 4.45±1.12 7.48±1.32 7.89±1.15治療后1 周 11.65±1.45ab 25.98±3.32ab 26.67±1.41ab 3.26±1.48ab t 值 12.409 39.345 63.618 15.818 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=41） 治療前 7.93±1.41 4.69±1.19 7.52±1.19 7.75±1.22治療后1 周 9.42±1.33a 13.39±2.74a 20.11±1.69a 5.67±1.16a t 值 4.922 18.648 39.002 7.911 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學指標

治療前，兩組患兒的TQmax、VV、FT、Qave、Qmax 相比，P＞0.05。治療后1 周，觀察組患兒的TQmax長于對照組患兒，VV、Qave 和Qmax 均高于對照組患兒，FT 短于對照組患兒，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學指標（± s）

表2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學指標（± s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05；b 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 時間 TQmax（s） VV（mL） FT（s） Qave（mL/s） Qmax（mL/s）觀察組（n=41） 治療前 6.11±1.35 71.15±3.26 22.32±3.39 3.18±0.52 4.68±1.12治療后1 周 9.86±1.49ab 104.53±8.95ab 16.48±1.25ab 6.79±1.41ab 9.74±1.39ab t 值 11.942 22.439 10.35 15.381 18.15 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=41） 治療前 6.24±1.21 71.26±3.45 22.58±3.46 3.28±0.43 4.59±1.17治療后1 周 7.55±1.54a 89.68±6.67a 20.21±2.32a 4.89±1.58a 6.68±1.22a t 值 4.283 15.706 3.643 6.296 7.917 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比治療后兩組患兒病情的緩解率

廣 義估計 方程分析：Wald χ2=7.485，P=0.008，OR=e1.125=2.551，95%置信區間為（e0.454，e1.895）=（1.485，3.589），提示治療后1 d、3 d、7 d 兩組患兒病情的緩解率相比差異有統計學意義（χ2=4.201，P=0.040）、（χ2=3.961，P=0.047）、（χ2=5.513，P=0.019）。詳 見表3、表4。

表3 對比治療后兩組患兒病情的緩解率[%（例）]

表4 兩組患兒病情緩解率廣義方程參數的估計值

2.4 對比兩組患兒術后并發癥的發生率

觀察組患兒術后并發癥的發生率低于對照組患兒，P＜0.05。詳見表5。

表5 對比兩組患兒術后并發癥的發生率

3 討論

尿道下裂是一種發病率較高的泌尿外科疾病。目前臨床上尚未徹底闡明此病的發病原因，一般認為與內分泌紊亂、環境因素、遺傳因素等有關。尿道下裂患兒若治療不及時，可嚴重影響其生長發育和生活質量[6]。進行外科手術是臨床上治愈尿道下裂唯一有效的方法。對此病患兒進行TIP 能夠保留兩側尿道板，不破壞尿道板腹側，從而可降低其尿道狹窄的發生率，且能減少對陰莖背側包皮的使用，使尿道外口的外形更為美觀[7-8]。但隨著臨床研究的深入，有學者發現進行TIP 時會因缺乏合適的尿道板覆蓋技術而導致患兒術后出現尿瘺等并發癥[9]。本研究的結果顯示，治療后觀察組患兒病情的緩解率高于對照組患兒。這說明，對尿道下裂患兒進行TIP 時，采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術覆蓋其尿道板可取得良好的效果。究其原因可能是：1）該覆蓋技術能充分利用尿道板彈性好、血供豐富等優勢，且無環形吻合口，與原尿道具有連續性，因此可降低患兒術后尿瘺、尿道狹窄的發生率。2）術中將Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織切開后，采用Buck 筋膜覆蓋尿道板可恢復陰莖正常的解剖結構，使陰莖的外觀更加美觀，且操作簡便，有利于年輕醫生掌握[10-12]。本研究的結果顯示，治療后觀察組患兒的各項尿動力學指標均優于對照組患兒。這說明，術中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術覆蓋尿道板有利于改善患兒術后的尿動力學指標，減少其尿道張力，從而可達到修復、重建其尿道的目的。究其原因可能是，Buck 筋膜質地堅韌，覆蓋的效果好，能盡量恢復患兒尿道、陰莖體正常的解剖結構。另外，對陰莖頭兩側進行整體游離、解剖，有利于預防陰莖頭裂開、冠狀溝瘺等并發癥的發生，并使陰莖接近正常陰莖的外觀[13-14]。Buck 筋膜起源于陰莖背側，是陰莖皮膚的深筋膜組織。Buck 筋膜向陰莖兩側分裂并從腹側包繞覆蓋于尿道海綿體和陰莖海綿體外，形成一層纖維結締組織，起到保護陰莖的作用。本研究的結果顯示，觀察組患兒術后并發癥的發生率低于對照組患兒。究其原因可能是，術中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術覆蓋尿道板能夠連接陰莖頭基底部，保留Buck 筋膜，保持尿道的完整性，恢復陰莖的解剖結構，有利于降低患兒術后并發癥的發生率。而傳統的肉筋膜交叉覆蓋技術未注重保留尿道板腹側的Buck 筋膜，在形成新的尿道后會損傷腹側陰莖，導致患兒術后出現并發癥。對尿道下裂患兒進行TIP 時，需注意以下幾點：1）術中應使用高分子硅膠氣道導管，以起到引流尿液、支撐尿道的作用，減輕患兒的痛苦，縮短手術的時間。2）術中應減少電灼止血操作，改用雙極電凝進行止血，以防造成微血管損傷，影響新成形尿道的血運。3）術后應使用網眼紗布對陰莖進行包扎，避免形成血痂，并用彈力繃帶進行加壓包扎，以減少出血量，預防水腫、尿瘺的發生。4）術中應合理選擇可吸收線，并將針距保持在1.5 mm 左右，以防影響新尿道的血運[15]。

綜上所述，對尿道下裂患兒進行TIP 時，采用Buck筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術覆蓋尿道板能盡量恢復其陰莖體的解剖結構，改善其尿動力學指標，且其術后并發癥的發生率較低。