早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術在中度重癥急性胰腺炎治療中的應用價值

張 弢

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

重癥急性胰腺炎是較為特殊的一種急性胰腺炎。引發(fā)重癥急性胰腺炎的主要原因是患者暴飲暴食、酗酒及患有膽道系統疾病。據調查，有15% ～20% 急性胰腺炎患者的病情會發(fā)展為重度急性胰腺炎[1]。重度急性胰腺炎具有起病急、并發(fā)癥多、患者預后差的特點。近年來，超聲引導下經皮穿刺置管引流術被廣泛地應用于重癥急性胰腺炎患者的治療中[2]。本次研究旨在探討早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術在中度重癥急性胰腺炎治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2020 年7 月至12 月期間中日友好醫(yī)院收治的65 例中度重癥急性胰腺炎患者。將其中接受超聲引導下經皮穿刺置管引流術的20 例患者設為引流組，將其中未接受超聲引導下經皮穿刺置管引流術的45例患者設為對照組。在引流組患者中，有男性8 例，女性12 例；其年齡為31 ～69 歲，平均年齡為（52.1±0.2）歲。在對照組患者中，有男性19 例，女性26 例；其年齡為30 ～72 歲，平均年齡為（54.1±0.8）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。本研究為回顧性研究，只收集患者的臨床資料，對患者的治療計劃沒有干預。

1.2 納入及排除標準

1）本次研究對象的納入標準是：（1）病情符合臨床上關于中度重癥急性胰腺炎的診斷標準；（2）急性胰腺炎分級為D 級，進行超聲檢查的結果顯示腹腔積液區(qū)的最大直徑≥1 cm。2）本次研究對象的排除標準是：（1）躁動不安；（2）存在嚴重的基礎疾病；（3）凝血功能明顯異常。

1.3 研究方法

1.3.1 設備與材料 對引流組患者進行超聲引導下經皮穿刺置管引流術時使用的儀器是飛利浦Affiniti50 彩色超聲診斷儀，使用的探頭為C6-2 凸陣探頭，使用的偶聯劑為一次性使用無菌偶聯劑，使用的材料為一次性使用膽道引流管、一次性使用無菌探針集及穿刺針。

1.3.2 治療方法 兩組患者入院后，參照《中度重癥急性胰腺炎診斷治療標準》[3]對兩組患者進行規(guī)范性的診斷與治療。對患者進行CT 檢查，對其腹部進行超聲波掃描，全面評估其滲出液的具體位置，決定穿刺的位置、引流管的方向及型號。對穿刺點周圍的皮膚進行消毒，使用濃度為2% 的利多卡因對患者進行局部浸潤麻醉。使穿刺套管針通過進針槽到達含液性病灶的中央部位。穿刺套管針內有積液溢出后，推入套管，拔除套內針。連接引流瓶，使用自制的蝶形膠布固定引流管。如果引流液比較黏稠，應及時為患者更換引流管。每天為患者更換1 次敷料，避免其穿刺部位發(fā)生感染。

1.4 觀察指標

1）統計兩組患者住院期間的死亡率、手術率。2）記錄兩組患者住院的時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0 統計軟件處理本次研究中的所有數據。兩組患者住院的時間屬于計量資料，用±s表示，用t檢驗。兩組患者住院期間的死亡率、手術率均屬于計數資料，用% 表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間的死亡率、手術率的比較

引流組患者住院期間的死亡率、手術率分別為5.00%、20.00%，對照組患者住院期間的死亡率、手術率分別為20.00%、26.67%。引流組患者住院期間的死亡率、手術率均低于對照組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者住院期間的死亡率、手術率的比較[例（%）]

2.2 兩組患者住院時間的比較

引流組患者住院的時間為（20.3±0.2）d，對照組患者住院的時間為（35.8±0.2）d。引流組患者住院的時間短于對照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者住院時間的比較（d，± s）

表2 兩組患者住院時間的比較（d，± s）

組別 住院的時間對照組（n=45） 35.8±0.2引流組（n=20） 20.3±0.2 t 值 3.526 P 值 ＞0.05

3 討論

重癥急性胰腺炎是一種較為特殊的急性胰腺炎[4]。此病具有并發(fā)癥多、病死率高的特點。20 世紀80 年代，多數重癥急性胰腺炎患者死于疾病早期。近10 年來，隨著外科治療技術的不斷進步，重癥急性胰腺炎患者的治愈率顯著提高。研究發(fā)現，有70% ～80% 的重癥急性胰腺炎是由膽道疾病、酗酒、暴飲暴食引起的。研究發(fā)現，在特發(fā)性急性胰腺炎患者中，有70% 患者的原發(fā)病是膽道微小結石。這種微小結石的主要成分是膽紅素顆粒。膽道微小結石的出現與患者存在肝硬化、膽汁淤積、溶血癥、酗酒史、年齡大等因素有關。肝胰壺腹括約肌功能障礙是一種較為常見的膽道疾病。此病患者肝胰壺腹部的壓力可明顯升高，膽汁與胰液的排泄可受到影響，可使膽汁逆流入胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎。由酗酒、暴飲暴食引起的重癥急性胰腺炎患者多為男性青壯年。研究發(fā)現，暴飲暴食和酗酒后，在大量的食糜和酒精的刺激下，患者體內促胰液素和膽囊收縮素可大量釋放，胰液的分泌量可明顯增加，進而可引發(fā)乳頭水腫、肝胰壺腹括約肌痙攣，最終導致患者發(fā)生重癥急性胰腺炎。

超聲引導下經皮穿刺置管引流術是臨床上治療中度重癥急性胰腺炎的常用方法[5]。此方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、成本低、見效快的優(yōu)點。與其他的干預措施相比，超聲引導下經皮穿刺置管引流術具有獨特的優(yōu)勢，更符合損傷控制原則的要求。臨床實踐表明，與僅進行常規(guī)治療的中度重癥急性胰腺炎患者相比，進行常規(guī)治療及超聲引導下經皮穿刺置管引流術的中度重癥急性胰腺炎患者腹脹、腹痛癥狀持續(xù)的時間更短，腸道功能恢復的速度更快，多器官功能障礙或衰竭、腹腔感染、腹腔出血、胰腺壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對中度重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術，可在不增加患者感染風險的情況下顯著提高其存活率[6-7]。

目前，超聲檢查技術已經日漸成熟。超聲檢查儀器較小，可以在床邊進行操作，能減輕重癥患者在診療過程中承受的痛苦。超聲引導下經皮穿刺置管引流術的安全性較高，無需向患者的血管或腹腔內注射造影劑。研究發(fā)現，對中度重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術，可有效地抑制其體內黃曲酶毒素的吸收，清除其體內的炎性介質，阻斷炎性介質和細胞因子的級聯作用，阻止其病情進一步發(fā)展。引流出腹腔內的積液后，絕大多數患者腹痛、腹脹的癥狀可明顯緩解。進行超聲引導下經皮穿刺置管引流術后，中度重癥急性胰腺炎患者血清C 反應蛋白等炎癥指標的水平可明顯降低。這提示，及時引流中度重癥急性胰腺炎患者胰腺周圍的積液是預防其病情進一步發(fā)展的有效措施。

中度重癥急性胰腺炎患者出現大量的腹膜積液會嚴重影響其腸道菌群的生態(tài)平衡。研究發(fā)現，中度重癥急性胰腺炎患者腸道黏膜的屏障作用被破壞后，多種腸道菌群會進入到其腹腔內，從而可導致其發(fā)生腹腔及腹膜后感染。研究發(fā)現，對重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術，可明顯降低其發(fā)生腹腔感染和出血的風險，并可降低其死亡率。筆者認為，這與進行早期穿刺引流術可減少患者腹腔內的滲出液，避免損傷其腎、肺、腸道等重要臟器的功能有關。在對中度重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術時，超聲的實時引導非常重要。在超聲的實時引導下，醫(yī)生可以尋找到最佳的穿刺點和入針的角度。對于存在大量積液的中度重癥急性胰腺炎患者，可采用經典的Seldinger 技術或一步法為其置入豬尾引流管。若患者的積液量較少、穿刺路徑曲折，在存在積液的高風險區(qū)域需要調整進針的深度，避免損傷患者胃腸道的血管，使其肝、脾等重要器官的功能受損。腹腔積液的性質決定了導管的內徑。重癥急性胰腺炎患者胰腺周圍的病理產物以滲出物為主，因此需要為其放置10 fr 的一次性膽道引流管。如果需要對此病患者進行胰周灌洗，可以在較大的液腔內同時放置兩個引流管。若患者的積液量較少，可在同一液腔內放置兩根引流管，以確保灌洗的效果。

重癥急性胰腺炎患者的腹壓較高，其主要表現為腸麻痹、腸壁水腫。對此病患者進行液體復蘇后，其腹腔內可出現游離的積液，其腹膜后的積液可明顯增多。盡快采取有效方法降低重癥急性胰腺炎患者的腹壓是避免其腹腔內器官功能衰竭的關鍵。腹部高壓的發(fā)生增加了重癥急性胰腺炎患者死亡的風險。研究發(fā)現，若重癥急性胰腺炎患者的病情未得到有效的控制，可引發(fā)腹腔隔室綜合征。對重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術，可有效地降低其腹腔內的壓力，避免其發(fā)生腹腔間隔室綜合征。

本次研究的結果證實，對中度重癥急性胰腺炎患者進行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流術，可有效地降低其死亡率及手術率，縮短其住院的時間。