以抑郁發(fā)作為表現(xiàn)的可逆性胼胝體壓部綜合征1例

張鋆 胡長春 謝健 楊卉

可逆性胼胝體壓部病變綜合征（reversible splenial lesion syndrome，RESLES）是一類臨床上較為罕見的神經(jīng)放射學綜合征，是一種累及胼胝體壓部的可逆性病變，臨床表現(xiàn)不一，目前病因尚未完全清楚，可能與多種因素相關，該病的診斷主要依靠MRI等影像學檢查，多數(shù)患者預后良好。由于該病并不多見且臨床表現(xiàn)多樣，臨床上極易誤診，需要臨床醫(yī)生引起足夠的重視。本文對浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的1例以抑郁發(fā)作為表現(xiàn)的RESLES診治經(jīng)過作一報道，以期為臨床醫(yī)生提供參考。患者 女，20歲，學生。2017年4月30日因“情緒不佳、睡眠差、疑被人害1個月余”收治入院。1個月前因?qū)W習壓力大、社交不順、感情不順等原因逐漸出現(xiàn)情緒不佳，話少，覺得自己一無是處，活著沒意思，認為學校里有人要害自己，覺得自己被監(jiān)控了，經(jīng)常說一些奇怪的話，伴睡眠差、反應遲鈍、注意力下降、動作遲緩、跳樓行為，被家屬發(fā)現(xiàn)后制止，在外院診斷為“抑郁癥”，予以“艾司西酞普蘭最高劑量20 mg/d、富馬酸喹硫平最高劑量400 mg/d”治療，睡眠有所改善，其余改善不明顯。既往體健，無不良嗜好，無使用精神活性物質(zhì)及藥物濫用史，患病前性格內(nèi)向敏感、追求完美。家族史陰性。入院時查體未見明顯陽性體征。精神檢查：意識清，定向全，衣著整潔，接觸被動，否認幻覺，存在被害妄想、自罪妄想、情緒低落、思維遲緩、興趣減退、動作遲緩、意志活動減少等，有消極想法及行為，自知力部分存在。入院時漢密爾頓抑郁量表17項評分24分，漢密爾頓焦慮量表評分10分。入院診斷為抑郁狀態(tài)，入院后血液檢驗（血常規(guī)、凝血功能、血生化、梅毒、AIDS、腫瘤標志物、甲狀腺功能、免疫功能等）、胸部X線片、上腹部超聲、甲狀腺超聲、頭顱CT等檢查均未見明顯異常，治療上繼續(xù)予以“艾司西酞普蘭（規(guī)格：10 mg/片，批號：J20100165，丹麥靈北制藥）20 mg/d、富馬酸喹硫平（規(guī)格：200 mg/片，批號：H20130039，英國阿斯利康）500 mg/d”等對癥治療，治療半月余效果不明顯，后改用“馬來酸氟伏沙明（規(guī)格：50 mg/片，批號：H20160193，法國 Mylan Laboratories SAS）100 mg/d、富馬酸喹硫平 600 mg/d”治療，患者出現(xiàn)夜間不眠、接觸被動、思維遲緩、散漫消極、治療不配合、拒食、拒服藥。5月18日患者頭顱MRI檢查示胼胝體壓部 T1低信號、T2高信號、DWI高信號，考慮胼胝體壓部急性梗死灶可能，見圖1。遂立即請神經(jīng)內(nèi)科會診，完善腦脊液和血液相關檢查并排除常見的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變（自身免疫性腦炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、副瘤神經(jīng)綜合征等），同時行頭顱磁共振血管成像、頸部CT血管造影、心臟超聲等檢查均未見明顯異常，故考慮診斷胼胝體壓部綜合征可能。6月6日復查頭顱MRI顯示正常，見圖2；患者情緒明顯改善，接觸較前合作，妄想癥狀基本消失，逐漸減停富馬酸喹硫平，保持馬來酸氟伏沙明100 mg/d。6月24日復查頭顱MRI顯示正常，患者情緒基本正常，交談合作，想回學校讀書，遂停用所有藥物，予以出院。根據(jù)多次頭顱MRI檢查結(jié)果變化，最終診斷考慮RESLES。出院后隨訪1年，患者病情平穩(wěn)，抑郁癥狀未再復發(fā)，能堅持學習，生活規(guī)律。

圖1 首次頭顱MRI檢查示胼胝體壓部T1低信號、T2高信號、DWI高信號

圖2 20 d后復查頭顱MRI示胼胝體壓部未見明顯異常

討論 RESLES最早由Kim等[1]在1999年報道。2011年Garcia-Monco等[2]對該病的影像學表現(xiàn)及臨床特點作了進一步描述，并提出RESLES這一術語。RESLES是一種少見的臨床神經(jīng)放射學綜合征，完全自發(fā)消退是其主要特點。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，該病也越來越被臨床醫(yī)生所熟知，但其在精神科較為罕見。

目前關于RESLES的病因尚未完全清楚。近年來，人們發(fā)現(xiàn)其與多種因素有關，包括感染（病毒感染和細菌感染）、癲癇相關因素（癲癇發(fā)作、抗癲癇藥物使用和抗癲癇藥物停藥）、高原腦水腫、飲酒、代謝性疾病（低鈉血癥或高鈉血癥、低血糖）、維生素B12缺乏和自身免疫性性疾病等[3-5]。RESLES的臨床表現(xiàn)多樣且無特異性，常見的神經(jīng)癥狀包括行為改變（無目的運動、反應遲頓、情緒變化、易怒、沖動行為）、運動改變（乏力、運動遲緩）、意識改變（譫妄、昏睡、嗜睡、昏迷），其他神經(jīng)癥狀包括發(fā)熱、頭痛、頭暈、惡心、感覺障礙、幻覺、語言障礙（胡言亂語、構(gòu)音困難）、肌陣攣和尿失禁等[6]。在精神科收治的患者中，與RESLES最為密切的病因是使用抗精神病藥物。目前相關文獻報道了5例因抗精神病藥物引起的惡性綜合征伴RESLES病例，其中2例患者服用氟哌啶醇后出現(xiàn)高鈉血癥[7-8]，1例患者服用奧氮平后出現(xiàn)高滲性高血糖昏迷[9]。因此，筆者推測惡性綜合征可能直接影響RESLES的病理生理機制而發(fā)病，當臨床上患者出現(xiàn)惡性綜合征時，需警惕是否同時存在胼胝體病變。本例患者在治療過程中服用富馬酸喹硫平，最高劑量600 mg/d，逐漸加量，但是服藥之前就存在明顯的臨床癥狀，并且發(fā)作過程中一直意識清晰，無惡性綜合征的臨床表現(xiàn)及體征，因此抗精神病藥物所致RESLES的可能性不大，反復詢問病史得知患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史，排查病因認為該例患者傾向于感染所致，但住院期間患者體溫正常，血液CRP及免疫指標均無殊，故仍不能確診感染病因。

MRI是目前檢測胼胝體病變的一種有效的神經(jīng)成像技術，特別是對于早期變化，有助于判斷病變的性質(zhì)。RESLES具有特征性的影像學特征，表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立、邊界清楚、圓形或卵圓形的病變；T1低至等強度，T2及FLAIR低至高強度；無壞死或囊性改變，無明顯的病灶周圍占位效應，給予對比劑后病灶不強化；DWI表現(xiàn)為高信號，表觀彌散系數(shù)降低。這些影像學異常是暫時和可逆的，通常在1個月左右完全消失[10]。

本例患者與RESLES常見的臨床表現(xiàn)不同，主要表現(xiàn)為抑郁癥狀和妄想精神病癥狀，同時伴有反應遲緩等神經(jīng)癥狀，神經(jīng)查體陰性，首診在精神科，起初被誤診為伴有精神病性癥狀的抑郁癥，筆者分析誤診原因可能有以下3點：（1）醫(yī)生過度關注于患者的情緒及精神病性癥狀，對于軀體疾病未引起足夠的重視；（2）該患者起病年齡較輕，無基礎疾病史及陽性體征，故并未考慮到腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙，因為臨床上常見急性腦梗死通常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等病史，起病年齡偏大，頭暈、頭痛、偏癱、偏身感覺障礙、行走困難等神經(jīng)癥狀突出，而該患者精神癥狀更為突出；（3）該病在精神科較為少見，通常在神經(jīng)內(nèi)科就診。

綜上所述，RESLES是一種少見的臨床放射學異常綜合征，目前尚無特異性治療方法，主要采取對癥支持治療，但一般能自行消退，預后良好。該病在精神科較為少見，需要醫(yī)生掌握該病相關知識，特別是MRI形態(tài)學特征，仔細鑒別，避免誤診。