年輕乳腺癌患者臨床病理特征及生存預后分析

王超仙 蔡李芬 朱娟英

乳腺癌是女性發病率及癌癥相關死亡率最高的惡性腫瘤[1]。中國女性乳腺癌患者發病的中位年齡為48歲，明顯早于西方國家[2]。年輕女性由于其年齡、性格及篩查手段有限等特點，導致其確診時常已偏晚期，預后較差[3]。已有的文獻報道多以＜35歲為年輕乳腺癌患者的定義，2017年《年輕女性乳腺癌（BCY3）及歐洲乳腺癌專家協會年輕乳腺癌指南（EUSOMA）》將年輕乳腺癌定義為40歲前確診的乳腺癌患者[3]。本研究以＜40歲為年輕乳腺癌，回顧性分析年輕乳腺癌患者的臨床病理特征及生存預后，以期為年輕乳腺癌患者的診治提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月1日至2018年12月31日嘉興市婦幼保健院收治的經病理學檢查診斷為乳腺癌的患者1 404例，其中＜40歲的年輕乳腺癌患者117例（年輕組），≥40歲的1 287例（非年輕組）。所有患者行手術治療，術后根據疾病分期制定治療方案，排除二次手術患者、初診Ⅳ期及行新輔助治療患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過醫院電子病歷系統收集患者的臨床資料，包括BMI、婚姻狀況、乳腺癌家族史、分娩史、腫瘤直徑、腫瘤分期、病理類型、組織學分級、Ki-67表達、脈管侵犯情況、皮膚累及情況、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、分子分型、乳房手術方式、腋窩手術方式等。

1.2.2 臨床分期、分子分型和激素受體狀態評判標準 乳腺癌臨床分期采用美國癌癥聯合委員會第8版制定的標準[4]。ER、PR陽性定義為≥1%的腫瘤細胞核染色陽性；HER-2陽性為標準免疫組化強陽性（+++）或熒光雜交法陽性；Ki-67≤14%為低表達，＞14%為高表達[5]。分子分型：Luminal A型為ER/PR陽性且 PR高表達，HER-2陰性，Ki-67低表達；Luminal B型為ER/PR陽性，任何狀態的 HER-2和 Ki-67；HER-2陽性型為HER-2蛋白表達或基因擴增，ER/PR陰性；三陰性型為ER、PR、HER-2均陰性。

1.2.3 隨訪 采用電話、門診等方式隨訪。無病生存期定義為從手術完整切除腫瘤開始至疾病復發或由于疾病進展導致患者死亡的時間。總生存期定義為手術至任何原因導致死亡的時間。隨訪時間截至2019年10月30日。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組患者生存曲線的比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 兩組患者婚姻狀況、乳腺癌家族史、分娩史、腫瘤直徑、TNM分期、組織學分級、Ki-67、皮膚累及、ER、PR、HER-2、分子分型、腋窩手術方式比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與非年輕組相比，年輕組患者BMI＜24 kg/m2比例、腋窩淋巴結陽性率、非特殊型浸潤性導管癌比例、脈管侵犯率、行保乳術或乳房重建術比例較高，原位癌比例較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較[例（%）]

續表1

2.2 兩組患者生存預后比較 年輕組患者復發或轉移2例（1例胸壁復發，1例肝轉移），非年輕組患者復發或轉移33例復發[15例肺轉移（3例合并骨轉移），5例肝轉移（1例合并骨轉移），7例單純骨轉移，2例同側胸壁復發，2例同側腋窩轉移，1例對側胸壁復發，1例卵巢腹腔轉移]。年輕組患者死亡5例，均為乳腺癌相關死亡；非年輕組死亡30例（21例乳腺癌相關死亡，1例因腦出血死亡，3例意外死亡，1例腎癌死亡，1例胃癌死亡，1例食管癌死亡，2例死因不明確）。年輕組患者5年無病生存率為98%，5年總生存率98%；非年輕組患者5年無病生存率95%，5年總生存率96%；兩組患者5年無病生存率、5年總生存率比較差異均無統計學意義（均 P ＞0.05），見圖 1、2。

圖1 兩組患者無病生存曲線比較

圖2 兩組患者總生存曲線比較

3 討論

數據顯示，中國年輕乳腺癌占全部乳腺癌的10%以上[6]。有文獻指出，年齡是影響乳腺癌預后的重要因素之一[7]。與老年乳腺癌相比，年輕乳腺癌患者復發轉移和死亡風險更高、臨床預后更差。本研究結果顯示，本院的年輕乳腺癌患者占8.3%；年輕組乳腺癌患者的5年無病生存率、總生存率與非年輕組患者相比無統計學差異，但臨床分期偏早期（Ⅰ期47.9%，Ⅱ期36.8%），這可能得益于沿海發達地區女性對乳腺自我檢查的重視。

年輕乳腺癌患者具有體格檢查、乳腺影像學檢查準確度低的特點[8]，更應重視體檢篩查。常規鉬靶對年輕乳腺癌檢出率和靈敏度較低，故不推薦對＜40歲無癥狀婦女開展常規鉬靶篩查。筆者所在地區近幾年長期開展乳腺癌城鄉聯合篩查，單位和鄉鎮衛生院每年對育齡期婦女進行乳腺彩超檢查，因此，大部分的年輕乳腺癌患者初治時主訴為體檢發現乳房結節。一般認為，年輕乳腺癌的分化較差，侵襲性強，更易復發和轉移。一項針對中國年輕乳腺癌患者的Meta分析發現，年輕乳腺癌患者浸潤性癌比例高（92.90%，877/944），淋巴結發生轉移的比例高（61.44%，1410/2295）[9]。年輕女性乳腺癌患者非特殊型浸潤性癌比例高，三陰性乳腺癌比例較高[10]。本研究發現，年輕組乳腺癌的病理類型分布與非年輕組有統計學差異。其病理特征以非特殊型浸潤性導管癌為主，腋窩淋巴結陽性率高，脈管侵犯率高。說明年輕乳腺癌浸潤性比例高，轉移快，侵襲性強，分化差，惡性程度高。

本研究中，與非年輕組相比，年輕組患者的保乳率明顯較高。因為年輕患者對乳房的外觀要求更高，一個外形完好的乳房對患者的身體形象、性生活、心理自信都尤為重要。保乳手術不會降低早期乳腺癌患者的總體生存率[11]，只要手術切緣陰性、術后進行放療，同時嚴格遵循“墨染切緣無瘤”的原則，多灶性及多象限病變也可進行保乳手術。規范化的后續治療讓年輕患者保留乳房更加可行。研究發現，年齡并非是影響保乳術后局部復發的獨立因素[12]。而腋窩淋巴結轉移是保乳術后局部復發的獨立影響因素之一，臨床確診或考慮腋窩淋巴轉移的年輕患者選擇保乳手術治療時應慎重[13]。

此外，本研究未發現年輕乳腺癌患者在分子分型方面與非年輕患者的差異。一項針對1 259例乳腺癌患者的研究顯示，＜40歲組患者中三陰性、HER-2陽性型、K-67高表達（Ki-67≥20%）的比例顯著高于40歲以上患者[13]。分析原因可能是早年靶向治療藥物價格昂貴，部分患者拒絕檢測明確HER-2狀態，致24%左右的患者分子分型不明確。

綜上所述，年輕乳腺癌患者浸潤性癌比例高，淋巴結轉移早，脈管侵犯率高，保乳需求高，若早期規范化治療預后好。對于年輕女性乳腺癌，合理的影像學篩查是重要的防治措施，早期發現、早期診斷、早期治療可以延長生存時間，獲得較好的預后。繼續開展城鄉聯合乳腺疾病篩查有重要意義。