超聲造影在分化型甲狀腺癌術后頸部淋巴結轉移中的診斷價值

金彬 馮婭琴 吳愛芬 陳方紅

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinomar，DTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤亞型，包括乳頭狀癌及濾泡狀癌，占所有類型甲狀腺惡性腫瘤的95%，預后良好，10年生存率可達80%～95%[1-3]。手術切除是當前DTC最主要的治療手段，然而術后仍有高達15%～30%的患者發生復發轉移，其中以頸部淋巴結轉移最為常見[4]，術后復發不僅影響患者的生活質量，亦會帶來二次手術創傷、預后不良等問題，故術前定性準確意義重大。DTC術后復查多推薦常規的頸部超聲檢查，多數患者術后會出現反應性增生淋巴結，但常規超聲診斷術后淋巴結反應性增生或轉移的準確度較低，而超聲造影可顯示轉移性淋巴結強化模式情況，可為超聲科醫生提供更多有利于診斷的信息[5-6]?；诖?，本研究探討超聲造影在DTC術后頸部淋巴結轉移中的診斷價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2021年1月麗水市中心醫院收治的DTC術后淋巴結轉移患者32例，其中男10例，女22例；年齡24～55歲，中位年齡38歲；乳頭狀癌25例，濾泡狀癌7例。納入標準：患者均行全甲狀腺切除術+同側頸部淋巴結清掃術后、再次手術前行常規超聲檢查后再行超聲造影檢查、再次手術前行超聲引導淋巴結細針穿刺考慮癌轉移。排除標準：超聲檢查提示甲狀腺殘留、其他部位腫瘤引起的頸部淋巴結異常、有遠處轉移者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規超聲檢查 患者取仰臥位并暴露頸部，使用韓國三星公司RS80型超聲診斷儀（探頭型號LA2-9A，探頭頻率2～9 MHz配備造影成像軟件）先行常規超聲探查頸部腫大淋巴結，記錄淋巴結的超聲特征如大小、形態、邊界、縱橫比、淋巴門、皮髓質、有無鈣化及囊性變等。

1.2.2 超聲造影檢查 建立患者肘部靜脈通道，選好觀察面，囑患者盡可能避免吞咽及盡量平靜呼吸。取瑞士Bracco公司的SonoVue對比劑1支（59 mg/支）與0.9%氯化鈉注射液5 ml震蕩混勻并抽取2.4 ml，經肘靜脈快速推注，隨后注入0.9%氯化鈉注射液5 ml并開始計時及存儲，連續觀察2～3 min，觀察記錄造影的強化模式。因患者曾行全甲狀腺切除+頸部淋巴結清掃術，周邊缺乏對照組織，故造影強化強度與周邊肌肉組織或結締組織比較，分為低增強與高增強；強化方式分為向心與非向心增強，均勻度分為均勻與不均勻。如患者有多個淋巴結需行造影，為保證前一次的對比劑充分代謝，兩次造影時間間隔至少20 min。檢查結果由2位高年資甲狀腺超聲科醫生獨立診斷，有爭議時討論并得出一致結論。

1.2.3 細針穿刺檢查 選取最可疑的淋巴結行超聲引導下細針穿刺抽吸淋巴結組織并送細胞學檢查。

1.3 手術治療 所有患者在取得細針穿刺細胞學檢查結果考慮癌轉移后行手術治療，手術方式為頸部淋巴結清掃術，清掃完畢后分離淋巴結，找到對應造影所檢查的淋巴結并標記，然后送常規病理學檢查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者均手術順利，共清掃淋巴結248個，其中57個淋巴結為轉移性癌。術前32例患者常規超聲檢查共檢出異常淋巴結47個；術后病理學檢查證實31個淋巴結為轉移性癌，其余16個為增生性淋巴結；超聲造影檢測出轉移淋巴結29個，增生性淋巴結14個，假陽性2個，假陰性2個。超聲造影診斷DTC術后淋巴結轉移的準確度為 0.915（43/47），靈敏度為 0.935（29/31），特異度為0.875（14/16），見表1。術后轉移性淋巴結造影模式以向心性、不均勻、高增強為主，增生性淋巴結則以非向心性、均勻強化、低增強為主，兩者比較差異有統計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

表1 超聲造影診斷DTC術后頸部淋巴結轉移情況（個）

表2 DTC術后頸部淋巴結超聲造影特征（個）

3 討論

DTC患者預后良好，但術后10年內仍約有相當一部分患者出現頸部淋巴結轉移或遠處轉移，這是引起患者不良預后的主要因素，因此術后定期復查、盡早發現及診斷是提高預后的關鍵。然而甲狀腺癌術后許多患者會出現反應性增生淋巴結，其超聲影像特征與DTC手術后頸部淋巴結轉移較為相似，常規超聲不易鑒別[7-9]。而超聲造影以六氟化硫作為對比劑，較常規超聲能顯示直徑更小的血管、組織內微血管的血流灌注狀態，同時能顯示組織的強化方式、強度以及均勻性等情況。其目前已較多應用于甲狀腺良惡性腫瘤間的鑒別[10]，但在診斷甲狀腺癌術后頸部淋巴結轉移方面的研究尚不多見。

既往研究顯示超聲造影在術前診斷轉移性淋巴結的準確度、靈敏度、特異度均優于常規超聲[11-12]。本研究結果提示超聲造影在診斷術后頸部淋巴結轉移上有高價值的診斷效能，準確度、靈敏度均在90%以上。而在強化模式方面，正常的淋巴結血液供應從淋巴門進入呈分支狀分布于皮質形成毛細血管網，注射對比劑后超聲造影顯示自淋巴門開始增強并均勻分布于淋巴結，反應性增生的淋巴結淋巴門及血管結構完整，造影強化方式及強化均勻性方面多表現為非向心性、均勻強化；而在轉移性淋巴結時，腫瘤細胞可破壞淋巴結正常的血管結構并誘導新生血管形成，新生血管多雜亂不均勻分布且直徑較細，故超聲造影多表現為向心性、不均勻強化[13-14]。而本研究的結果亦如此，增生性淋巴結多以非向心性、均勻強化為主，術后轉移性淋巴結則以向心性、不均勻強化為主。然而在強化強度上，以往多數研究認為惡性腫瘤在浸潤性生長的同時會逐漸破壞血管，使得血管絕對數減少，病灶血供較正常組織降低，同時病灶內容易發生變性壞死，導致術前甲狀腺惡性腫瘤及轉移性淋巴結強化模式多以低增強為主[15]，而DTC術后患者的轉移性淋巴結在病理切片上發現其內多具有甲狀腺濾泡上皮特性的癌組織，且甲狀腺濾泡上皮組織血供豐富，故造影強化模式多以高增強為主[16]，本研究亦提示術后轉移的淋巴結強化模式多以高增強為主。

綜上所述，超聲造影對DTC術后頸部淋巴結轉移有較高的診斷效能。轉移性淋巴結超聲造影強化模式以向心性、不均勻強化、高增強為主，推薦術后頸部淋巴結腫大患者加做此項檢查。