限制性液體復蘇搶救創傷性失血性休克療效分析

孫穎 崔曉 劉永利 陳文福 藍秀梅

近年來交通事故、高處墜落、機械損傷等創傷事件不斷增多，世界衛生組織研究發現，創傷導致的大量失血是最主要的致死原因之一[1]，嚴重的創傷性失血性休克可導致受傷者死亡[2]，因此，實施高效、精準的搶救至關重要。限制性液體復蘇是近些年開展的一種打破常規充分液體復蘇方法的新興急救手段[3]，在臨床上應用逐漸增多。限制性液體復蘇是指在搶救失血性休克患者時，先行快速液體灌注，當血壓上升至比正常略低的范圍時，行緩慢、限量液體灌注，以繼續維持血壓略低狀態，同時盡快止血、輸血，以挽救生命。研究表明，限制性液體復蘇從多方面體現出比常規液體復蘇對患者更有利[4]，因此，本研究從肝功能、凝血功能、炎性因子等方面探討限制性液體復蘇與常規液體復蘇對創傷性失血性休克患者并發癥發生率及死亡率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2021年1月我院收治的創傷性失血性休克患者116 例，隨機分為對照組和研究組。對照組應用常規液體復蘇，研究組應用限制性液體復蘇。納入標準：①參照《外科學》（8年制及7年制臨床醫學專用），符合創傷性失血性休克診斷標準；②年齡≥18 歲；③創傷發生后1h 內送達醫院實施搶救，且創傷嚴重程度ISS 評分≥16 分，復蘇后存活時間>48h；④患者或家屬知情同意，經我院倫理委員會審查并批準。排除標準：①復蘇1h 內死亡、重型顱腦損傷、肝損傷者；②既往存在重要臟器嚴重疾病者；③妊娠期、哺乳期者；④凝血功能障礙者；⑤長期服用抗凝藥物及對搶救藥物過敏者；⑥病歷資料不全者。研究組58 例，男39 例，女19 例；年齡20～58 歲，平均（42.53±6.58）歲；創傷原因：高處墜落13 例，交通事故28 例，刀砍傷7 例，機械損傷7 例，暴力襲擊3 例；輕度休克7 例，中度休克28 例，重度休克23 例。對照組58 例，男36 例，女22 例；年齡23～60 歲，平均（40.19±4.33）歲；創傷原因：高處墜落11 例，交通事故24 例，刀砍傷8 例，機械損傷10 例，暴力襲擊5 例；輕度休克5 例，中度休克26 例，重度休克27例。兩組患者性別、年齡、創傷原因、休克程度比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法兩組患者入院后均予以快速評估、監測生命體征，保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上靜脈通道，抽血行相關檢查，積極搶救。對照組患者實施常規液體復蘇，早期快速、大量補液，使患者血壓維持在100～120mmHg/70～90mmHg。研究組患者實施限制性液體復蘇，早期快速補液，當患者平均動脈壓達到50mmHg，減慢補液速度，限制輸入液體量，使患者血壓維持在70～90mmHg/50～70mmHg。搶救藥物采用膠體液與晶體液以1∶2 比例輸入，并積極備血，根據病情輸血，體表傷口盡快止血，具備手術指征者盡早實施手術治療。

1.3 評價指標

1.3.1 觀察兩組存活及并發癥（ARDS 及MODS）情況，若患者受傷24h 內，同時或序貫出現兩個或兩個以上臟器系統功能障礙，則提示為多器官功能障礙綜合征（MODS）。

1.3.2 分別于復蘇前、復蘇2h 后、復蘇48h 后，抽取患者靜脈血送檢行以下檢測：①肝功能指標檢測：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、前白蛋白（PAB），采用羅氏701 全自動生化分析儀；②凝血功能檢測：凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT），采用全自動凝血分析儀；③炎性指標檢測：血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司。

1.4 統計學方法選擇SPSS 24.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗（雙側檢驗，檢驗水準α=0.05）。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較復蘇前兩組患者肝功能指標差異無統計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后兩組肝功能指標差異無統計學意義（P>0.05）；復蘇48h 后研究組較對照組ALT、AST 顯著降低，而PAB 較對照組顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），兩組TBIL差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

表1 兩組患者肝功能指標比較（±s）

時間 ALT(IU/L) AST(IU/L) TBIL(IU/L) PAB(mg/L)復蘇前對照組 36.282±4.562 29.721±9.382 18.945±2.962 323.266±31.832研究組 41.832±2.864 23.173±6.832 16.561±3.947 298.665±47.341 t-4.891 -2.060 -1.382 -0.32 3.212 1.823 1.489 0.961復蘇2h 后P對照組 39.651±5.132 49.006±4.941 27.849±7.810 335.684±69.231研究組 43.532±3.647 45.510±6.331 23.510±10.947 302.127±78.684 t 1.118 1.701 1.132 1.805 0.234 0.091 0.257 0.012復蘇48h 后P對照組 129.657±18.909 103.658±12.465 47.652±10.237 85.943±10.978研究組 73.672±22.093 66.526±9.078 31.663±8.882 188.869±21.769 t 3.231 2.214 2.018 2.513 P 0.043 0.032 0.051 0.017

2.2 兩組凝血功能比較復蘇前兩組患者凝血功能差異無統計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后研究組患者PT、TT、APTT 較對照組降低，差異有統計學意義（P<0.05）；復蘇48h 后研究組PT、TT、APTT 與對照組比較明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s，s）

表2 兩組患者凝血功能指標比較（±s，s）

時間 PT APTT TT復蘇前對照組 9.309±2.395 29.972±6.759 15.523±3.214研究組 11.861±1.659 31.271±5.003 14.198±3.682 t 0.021 -7.043 -6.147 0.812 4.321 5.078復蘇2h 后P對照組 32.342±3.556 47.987±6.901 18.669±3.961研究組 20.063±4.757 39.089±3.941 13.903±4.304 t 1.110 2.113 1.036 0.023 0.042 0.031復蘇48h 后P對照組 19.868±5.443 47.876±11.203 29.068±9.535研究組 13.092±3.239 28.004±7.339 17.941±6.726 t 2.323 2.703 2.610 P 0.027 0.009 0.013

2.3 兩組炎性指標比較復蘇前兩組患者IL-6、TNF-α 差異無統計學意義（P>0.05）；復蘇2h 后研究組TNF-α 較對照組升高，差異有統計學意義（P<0.05），兩組IL-6 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；復蘇48h 后研究組IL-6 低于對照組、TNF-α 高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

時間 IL-6 TNF-α復蘇前對照組 42.572±6.523 0.715±0.641研究組 40.987±8.872 0.831±0.212 t-0.265 -0.820 0.932 1.201復蘇2h 后P對照組 103.232±15.691 1.033±.0113研究組 79.521±21.343 1.576±0.297 t 1.589 2.203 0.131 0.029復蘇48h 后P對照組 433.908±39.543 1.456±0.344研究組 293.723±29.546 1.983±0.645 t 3.165 3.009 P 0.038 0.040

2.4 兩組并發癥發生率及死亡率比較研究組與對照組并發癥發生率分別為22.41%、41.38%，研究組顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者死亡率分別為18.97%、32.76%，研究組并發癥發生率和死亡率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥及死亡率比較

3 討論

肝功能、凝血功能、炎性因子等因素在患者失血性休克過程中發揮著重要作用[5]。休克時常伴有肝功能異常，肝功能異常又可以加重休克[6]。休克時低血壓、有效循環血量減少、腹腔內血管收縮，會減少肝內血流灌注，引起肝細胞缺血缺氧，嚴重者導致部分肝細胞壞死、DIC 形成[7]。肝臟對糖元和乳酸的利用功能減弱，可導致乳酸堆積引起酸中毒[8，9]。肝功能異常指標主要有轉氨酶、膽紅素和蛋白。轉氨酶主要包括ALT 和AST，是肝細胞內的代謝酶，如轉氨酶升高表示肝細胞被破壞，出現肝損傷。膽紅素主要由肝臟內膽管系統分泌和排泄，血中膽紅素升高表明肝臟功能受損，特別是結構破壞，導致膽紅素排泄通道受阻。蛋白包括白蛋白、球蛋白，由肝臟合成，肝功能受損時，血清白蛋白下降，而前白蛋白做為敏感指標，更早提示白蛋白變化及肝臟疾病的預后情況。凝血功能在休克發生過程中起到了重要作用[10]，若凝血功能得不到及時改善，將導致出血量持續增多、DIC 等嚴重后果，預后更差。而PT、APTT、TT 是檢驗凝血功能的常用指標。IL-6 在感染或外傷引起的急性炎癥反應中誘導C反應蛋白的合成，參與炎癥反應[11]。TNF-α 主要由活化的單核巨噬細胞產生，有抗感染、引起發熱、促進細胞增殖和分化的作用，是重要的炎癥介質。二者在休克出現感染時的病理過程中發揮重要作用[12]。

以往在搶救失血性休克患者時，通過早期、快速、充分補液，盡早恢復有效循環血容量，從而提高組織灌注壓，使血壓恢復正常水平[13]。但近年來研究發現，早期大量液體復蘇可使血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，組織供氧減少，對凝血功能產生不利影響[14]。此外，大量晶體輸入可導致膠體滲透壓下降，加重肺損傷，增加ARDS 發生幾率[15]。本研究通過對比限制性液體復蘇與常規液體復蘇的效果，發現研究組在肝功能、凝血功能及炎性因子方面均比觀察組更有優勢。

綜上所述，限制性液體復蘇應用低血壓復蘇等原理，在搶救創傷性失血性休克患者中，相對常規充分液體復蘇的方法更明顯地改善了凝血功能、肝功能及炎性反應，可有效降低并發癥發生率和死亡率。本研究觀察指標尚不夠全面和深入，相關結論仍需進一步研究。