經陰道超聲檢查在宮外孕診斷中的臨床應用

劉曉月 方亞平 孟君艷

宮外孕（Extrauterine pregnancy，EP）又稱異位妊娠，是婦產科較為常見的急腹癥之一。正常妊娠指受精卵著床于子宮體腔內膜，而當受精卵著床于子宮體腔以外則稱為異位妊娠，其可能發生在輸卵管、子宮頸、子宮角、剖宮產疤痕內，或發生在卵巢、骨盆或腹部等罕見部位[1]。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、間質部妊娠、宮頸妊娠等分型，其中絕大部分患者為輸卵管妊娠[2]。目前，EP 仍有很高的發病率和死亡率，占妊娠相關死亡的6%，嚴重威脅孕產婦的生命安全[3，4]。若診斷不明確，患者未得到及時治療，一旦發生破裂，嚴重者可危及生命。

近年來EP 發病率逐漸上升，但死亡率卻逐年下降，主要是由于對其早期發現率和診斷率的提高，其中超聲檢查發揮了重要作用。目前臨床上多采用經陰道超聲（Transvaginal ultrasound，TVUS）檢查，此影像學方法作為可視化妊娠的首選。宮內妊娠（Intrauterine pregnancy，IUP） 出現的第一個跡象是位于蛻膜內的偏心小囊。隨后演變成“雙蛻膜”，雖然蛻膜內妊娠囊在妊娠5 周前可能很明顯，但其敏感性和特異性較低，無法確認患者是否為IUP[5]。同時在第5 周時，通過經腹部超聲僅會看到雙蛻膜征，而卵黃囊將在TVUS 上可見[6]，所以早期妊娠選擇TVUS 可提高對患者EP 及IUP 的檢出率，具有準確度高、靈敏度高的特點，從而受到臨床醫師與患者青睞。本研究主要對臨床診斷為EP 的70 例患者進行經腹部超聲及TVUS 檢查，旨在尋找EP早期診斷價值更高的檢查手段。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集我院2019年7月～2020年9月收治的70 例臨床術后病理證實為EP 的患者，年齡23～42 歲，平均（28±2.4）歲，停經天數35～68d，平均（43±5.2）d。曾患有子宮肌瘤者1 例，既往行人工流產術≥2 次者20 例，6 個月內行人工流產術≥1 次者4 例。本研究取得患者同意，簽署知情同意書，且通過倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準納入標準：育齡期女性，絨毛膜促性腺激素（HCG）試驗陽性；具有良好的精神狀態和溝通能力。排除標準：有妊娠期糖尿病、子癇、心、肝、腎等實質臟器功能障礙者；有藥物使用不當史引起胎兒畸形者；不配合醫生進行超聲檢查者。

1.3 研究方法使用 Philips EPIQ7 型號的彩色多普勒超聲診斷儀，同時配備有腔內探頭及凸陣探頭，頻率分別為7.5MHz、3.5MHz。患者行經腹部超聲檢查前囑患者飲用適量溫水，待膀胱充分充盈后檢查。囑患者仰臥位使下腹部充分暴露，注意保護患者隱私。將探頭置于下腹部，皮膚及探頭表面適當使用耦合劑，以提高圖像清晰度；觀察患者肝脾腎間隙以及盆腔內是否存在液性暗區等。在患者完成腹部超聲檢查后囑患者排尿，在患者臀部下鋪置一次性醫用臀墊對患者進行TVUS 檢查。患者取截石體位，準備一次性探頭套罩入陰道探頭上，并在探頭上涂抹耦合劑后TVUS 探頭置于陰道腔內進行檢查。上述檢查均需側動及左右等全方位旋轉探頭對盆腔進行詳細探查，對于腹壁較厚且腸內氣體較多的患者可適當加壓，常規描述子宮、卵巢、宮頸、附件區及盆腔的掃查結果，測量其大小、內膜厚度，如有異常回聲需描述其大小、位置、形態、邊界、毗鄰以及血流情況等。

1.4 觀察指標比較經腹部超聲及TVUS 檢查診斷準確率、誤診率，胎芽、盆腔積液、原始心血管搏動及附件包塊的檢出率。超聲陽性表現：①子宮大小正常或稍大，宮內未見妊娠囊樣無回聲；②子宮內膜增厚，部分可見子宮內膜分離，形成“假孕囊”；③附件區包塊，以低回聲、高回聲或混合回聲為主；④盆腔積液：子宮直腸陷窩液性暗區深度大于1cm。需有2～3 名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師進行診斷，并得出一致結論。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，計量資料中的組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查對EP 的準確率、誤診率比較在臨床診斷為宮外孕的70 例患者，以臨床病理結果作為研究的金標準。TVUS 檢出宮外孕65 例，黃體破裂及炎性包塊5 例，其準確率為92.86%，漏誤診率為7.14%。經腹部超聲檢出宮外孕包塊55 例，其余患者臨床診斷誤診5 例，漏診10 例，準確率為78.57%，漏誤診率為21.43%。對比兩種檢查方式的準確率及誤診率，差異具有統計學意義（χ2=5.833，P<0.05）。

2.2 兩種超聲檢查EP 各指標檢出率比較TVUS檢查中各參考指標的檢出情況與腹部超聲相對比，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩種方法檢查EP 各指標檢出率比較[n（%）]

2.3 TVUS 圖像特征

2.3.1 未破裂型（共17 例）表現為異位部位囊狀無回聲，周邊高回聲暈環繞，又稱“Donut 征”，形態飽滿，邊界清晰，見圖1；部分其內可見胎芽及胎心搏動，部分病例彩色多普勒顯示該包塊周邊有滋養層血流環繞，此期盆腔一般探測不到明顯積液。

圖1 未破裂型宮外孕

2.3.2 流產型（共20 例） 表現為異位部位的混合回聲團，以不均勻低回聲及無回聲為主，偶可見“Donut征”，邊界尚清晰，見圖2；周圍可見包繞些許液性回聲，于子宮直腸陷窩可見少量積液。

圖2 流產型宮外孕

2.3.3 包塊型（共18 例）臨床中可分為破裂型和陳舊型兩種亞型。破裂型超聲表現為異位部位的不均質回聲團，內部可見低或高及小無回聲區混雜，由于妊娠時間和出血量的不同，致使包塊大小不一，形態不規整，且與周圍組織分界欠清晰，部分可見患側卵巢及血塊包裹于其內，見圖3；子宮直腸陷窩可見大量液性暗區，透聲欠佳，彩色多普勒顯示該包塊周邊內部血流稀疏，偶可探及少許滋養層周圍血流信號。而陳舊型宮外孕超聲圖像上則表現為異位部位的不均質回聲包塊，周邊回聲可見增強，內部回聲不均，以高回聲、低回聲以及無回聲為主的不均質分布，見圖4；彩色多普勒表現為包塊內血流信號不豐富。

圖3 破裂型宮外孕

圖4 陳舊型宮外孕

3 討論

近年來，EP 的發病率呈不斷上升趨勢，而不孕、宮內節育器、輔助生殖技術（ART）、輸卵管手術、盆腔炎和子宮內膜異位癥等均是EP 發病率顯著增加的原因[7]。既往對EP 的臨床診斷主要依靠患者臨床表現（停經、陰道流血、腹痛）以及尿妊娠試驗陽性（血HCG 值較正常宮內妊娠低）及TVUS 等方式進行診斷[8，9]。指南中強調并突出了超聲檢查在診斷異位妊娠時的作用[10，11]。但由于大部分早期EP患者臨床表現無明顯特異性，導致診斷較為困難，為此臨床上不斷探討更加合理有效的診斷方式[12]。而通過超聲檢查則可直接顯示子宮內部及雙側附件區是否有異常回聲，在EP 診斷方面發揮重要作用。此外，該方式不僅具有操作簡單、診斷準確率高及檢測費用低等優勢，而且可清晰顯示孕婦的妊娠情況，便于疾病檢出[13]。

超聲檢查在EP診斷方面的研究有諸多報道[14～16]。約86%的超聲檢查只一次即可發現異常包塊，而95%及以上則需經一次或多次才發現異常包塊。經腹部超聲檢查易受到患者的腹腔是否充氣、膀胱是否充盈及腹壁脂肪層是否過厚等因素的影響，除此之外經腹部超聲檢查的缺點是對妊娠囊的檢查需在停經6 周后才可檢出，這極大地延遲EP 的確診時間，從而增加患者出現宮外孕破裂出血的風險，威脅孕婦生命健康，故要做到精確且及時的早期診斷尤為困難，更易造成誤診和漏診[17]。而TVUS 檢查則無上述條件限制，在檢查過程中將探頭緊貼宮頸與陰道后穹窿，使其可以更貼近子宮雙附件區及盆腔。

本研究中，TVUS 檢查診斷準確率（92.86%）顯著高于經腹部超聲檢查（78.57%），同時其誤診率（7.14%）也明顯低于經腹部超聲檢查（21.43%），兩組差異均具有統計學意義（P<0.05）。目前的研究表明TVUS 檢查具有高分辨率以及高清晰度等諸多優點，明顯提高了早期診斷EP 的準確性[18，19]，這與本研究結果相一致。同時，本研究結果進一步證實TVUS檢查在對EP 患者的胚芽、盆腔積液、原始心血管搏動及附件包塊等檢出率方面具有明顯優勢，差異均具有統計學意義，與楊樂等[20]研究一致。

綜上所述，TVUS 檢查用于診斷EP 的準確率較經腹超聲檢查更高，故在臨床上對于擬診斷為EP 的患者在選擇超聲檢查時應首選TVUS 檢查，不僅為臨床醫生提供更為確切的影像學依據，從而及時采取正確的治療手段，也為患者的生命健康安全提供保障。