重癥急性胰腺炎并發(fā)真菌感染患者病原學(xué)結(jié)果分析

任思穎 柳潁杰 張麗梅

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種臨床常見危急重癥，若不能及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效治療，很容易導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭，進(jìn)而增加患者病死率[1]。隨著我國重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近年來SAP 患者死亡率明顯下降。真菌感染是導(dǎo)致SAP 患者死亡的重要原因，有研究報(bào)道，SAP 患者中因真菌感染所致死亡率可達(dá)20%以上，嚴(yán)重威脅患者生命安全，影響預(yù)后[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)SAP 患者的真菌感染病原學(xué)檢驗(yàn)非常重要。本研究選取我院2019年1月～2020年12月收治的SAP 并發(fā)真菌感染患者80例，對(duì)其真菌感染病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月～2020年12月收治的SAP 并發(fā)真菌感染患者80 例。發(fā)病原因：高脂血癥性17 例，酒精性15 例，暴飲暴食6 例，膽源性42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SAP 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②伴有真菌感染；③知曉本研究并簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②合并惡性腫瘤者；③有免疫系統(tǒng)疾病者；④不配合者。其中男43 例，女37例，年齡37～72 歲，平均（53.46±4.82）歲。

1.2 方法采集患者的口腔分泌物、腹腔引流液、痰液、尿液、糞便、血液、其他體液或分泌物等不同類型、不同部位標(biāo)本，將其接種于培養(yǎng)基上，在35℃條件下培養(yǎng)48h。使用常規(guī)方法對(duì)其進(jìn)行真菌菌株的分離與鑒定，將分離出的菌株接種到科瑪嘉顯色平板上后，根據(jù)平板上的顏色對(duì)其真菌種類進(jìn)行判斷。本研究所選取的質(zhì)控菌株主要包括近平滑假絲酵母菌（ATCC22019）、熱帶假絲酵母菌（ATCC750）、光滑假絲酵母菌（ATCC90030）、白色假絲酵母菌（ATCC10231）。嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)說明書對(duì)主要真菌類型進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，所選擇的藥物包括氟康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶等。熱帶假絲酵母菌在科瑪嘉顯色平板上顯色為藍(lán)灰色、鐵藍(lán)色，白色假絲酵母菌表現(xiàn)為翠綠色，光滑假絲酵母菌表現(xiàn)為粉紅色或紫色，克柔假絲酵母菌有微毛，菌落較大，其他酵母菌通常顯示為白色，并結(jié)合Api20CAU 半自動(dòng)鑒定條對(duì)其進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果本研究80 例患者通過采集標(biāo)本進(jìn)行真菌病原學(xué)檢查，共分離出真菌菌株137 株，其中以熱帶假絲酵母菌檢出的菌株數(shù)最多（82 株，占59.85%），其次為白色假絲酵母菌（35株，占25.55%）、光滑假絲酵母菌（10 株，占7.30%）、克柔假絲酵母菌（5 株，占3.65%）、近平滑假絲酵母菌（5 株，占3.65%）。

2.2 真菌感染部位及菌株分布情況從真菌檢出部位來看，以呼吸系統(tǒng)檢出的真菌菌株數(shù)量最多（41株，占29.93%），其次為消化系統(tǒng)（28 株，占20.44%）、腹腔（18 株，占13.14%）、胸腔（16 株，占11.68%）、血液系統(tǒng)（12 株，占8.76%）和泌尿系統(tǒng)（12 株，占8.76%）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（10 株，占7.30%）。

2.3 分離出的真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況通過對(duì)分離出的各種真菌類型進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各種真菌對(duì)伏立康唑的耐藥性相對(duì)較高，其次為兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶，對(duì)氟康唑和伊曲康唑的耐藥性相對(duì)較低。見表1。

表1 分離出的真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性比較[n（%）]

3 討論

SAP 在臨床發(fā)病率較高，且病情危重，疾病進(jìn)展快，若未及時(shí)進(jìn)行有效治療，很容易造成患者多臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡[4]。SAP 在發(fā)病初期大部分為單一細(xì)菌感染，但隨著近年來對(duì)真菌感染研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SAP 患者在發(fā)病后期具有較高的真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究報(bào)道，SAP 患者的真菌感染發(fā)生率可達(dá)24%以上，血源性、膽源性、腸黏膜屏障損傷或胰膽管造影等均可能增加SAP 患者的真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[6～8]。有資料顯示，SAP患者在使用抗生素1 周后，其腸道真菌數(shù)量會(huì)明顯增加且出現(xiàn)易位，在使用9d 后腸道真菌可轉(zhuǎn)移至胰、肺及腸系膜組織等部位，是導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)真菌感染的重要原因[9～11]。真菌感染是導(dǎo)致SAP 患者后期死亡的重要原因，SAP 患者一旦出現(xiàn)真菌感染會(huì)極大地增加臨床治療難度，威脅患者生命安全，影響患者預(yù)后[12]。因此，加強(qiáng)對(duì)SAP 患者的真菌感染病原學(xué)檢驗(yàn)十分必要。

對(duì)于SAP 并發(fā)真菌感染的病原菌研究雖然已有相關(guān)報(bào)道，但目前尚無一致定論，且地區(qū)差異較大。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)真菌感染的SAP 患者中，以白色念珠菌、隱球菌、酵母菌及曲霉菌為主[13]。但也有學(xué)者提出，SAP 患者的真菌感染類型以白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，且存在較為普遍的真菌、細(xì)菌混合感染情況，患者病死率較高[14]。本研究通過采集80 例SAP 并發(fā)真菌感染患者的不同類型及部位標(biāo)本，進(jìn)行真菌培養(yǎng)、分離及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，共分離出真菌菌株137 株，其中熱帶假絲酵母菌82 株（59.85%），白色假絲酵母菌35株（25.55%），光滑假絲酵母菌10 株（7.30%），克柔假絲酵母菌5 株（3.65%），近平滑假絲酵母菌5 株（3.65%），說明熱帶假絲酵母菌是導(dǎo)致SAP 患者發(fā)生真菌感染的主要原因，且真菌感染情況較為復(fù)雜，臨床應(yīng)對(duì)該類真菌引起重視。從患者的真菌感染部位來看，本組患者中以呼吸系統(tǒng)檢出的真菌數(shù)量最多，占比達(dá)29.93%；其次為消化系統(tǒng)（20.44%）、腹腔（13.14%）、胸腔（11.68%）、血液系統(tǒng)（8.76%）、泌尿系統(tǒng)（8.76%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（7.30%）的檢出率相對(duì)較低，說明呼吸系統(tǒng)是導(dǎo)致真菌定植的重要部位，臨床應(yīng)積極做好呼吸道護(hù)理管理，盡可能減少真菌感染等情況出現(xiàn)。

抗真菌藥物是臨床治療真菌感染的重要手段，通過預(yù)防性地使用抗真菌藥物，能夠在一定程度上降低患者的真菌感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。為確保所使用抗真菌藥物的準(zhǔn)確性，首先應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最為合適的抗真菌藥物，從而減少真菌耐藥的情況出現(xiàn)，提升臨床治療的有效性[16]。本研究通過對(duì)檢出的137 株病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，光滑假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌對(duì)伏立康唑的耐藥性達(dá)到60.00%，熱帶假絲酵母菌和白色假絲酵母菌對(duì)伏立康唑的耐藥性分別為50.00%和45.71%，克柔假絲酵母菌對(duì)伏立康唑的耐藥性為40.00%，各種真菌類型對(duì)伏立康唑均具有較高耐藥性。除伏立康唑外，各種真菌對(duì)兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶的耐藥性略高，但是對(duì)伊曲康唑、氟康唑具有較低的耐藥性。因此，對(duì)于確診為SAP 并疑似存在真菌感染的患者，可預(yù)防性地應(yīng)用抗真菌藥物治療，定期進(jìn)行真菌涂片和培養(yǎng)檢查，及時(shí)掌握患者的真菌感染情況，避免長時(shí)間使用抗真菌藥物，降低真菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，通過明確SAP 并發(fā)真菌感染患者的真菌感染類型及耐藥性等情況，能夠?yàn)榕R床抗真菌藥物選擇提供重要依據(jù)，從而獲得更為理想的抗真菌治療效果，降低SAP 并發(fā)真菌感染患者病死率。

總之，SAP 并發(fā)真菌感染患者真菌感染類型較多，且呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)是真菌菌株分布的主要部位，分離出的主要真菌類型對(duì)伏立康唑具有較高的耐藥性。通過明確SAP 并發(fā)真菌感染的感染類型、分布特征及真菌耐藥性等情況，有助于臨床有針對(duì)性地選擇抗真菌藥物，減少真菌耐藥，確保患者抗真菌治療效果和用藥安全。