甲狀腺髓樣癌與甲狀腺濾泡性腺瘤超聲聲像圖對比分析

李先曉 王艷清 黃婧穎

甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC）為一種發病率較低的惡性腫瘤，來源于甲狀腺濾泡旁細胞，約占甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%[1]，MTC 早期即可通過淋巴結發生轉移，腫瘤惡性程度高，臨床預后差，故早期明確診斷并可及時手術治療對該病預后有重要意義。彩色多普勒超聲可以較早地發現甲狀腺占位性病變并根據超聲聲像圖特征對其性質進行評估，但因MTC 發病率低，彩色多普勒超聲圖像又與部分良性占位性病變，如甲狀腺濾泡性腺瘤（Follicular thyroid adenoma，FTA）相類似，區分困難。兩種疾病在影像學表現上均可出現病灶內囊性變、病灶周邊環狀血流、病灶結節縱橫比≤1等征象[2]。本研究回顧性分析22 例MTC 患者共計31 個結節的彩色多普勒超聲聲像圖特征，并與25例FTA 患者共計28 個結節相對照，以探討彩色多普勒超聲對MTC 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2017年7月1日～2021年4月30日于我院經細胞學或組織病理學證實為MTC 的病例22 例（MTC 組）。另選取同期經細胞學或組織病理學證實為FTA 的病例25 例（FTA 組）。本研究經我院倫理委員會批準通過，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法納入研究的病例穿刺/手術前一個月內均于我院行彩色多普勒超聲檢查，使用高檔彩色多普勒超聲診斷儀，品牌：Philips，型號：EPIQ 7、IU22；采用高頻線陣探頭淺表器官-甲狀腺條件進行檢查，控制輸出頻率在10～12MHz，彩色增益調節及彩色Scale 調節至最佳預設狀態。受檢者保持仰臥位接受檢查，充分暴露頸部受檢區，對患者甲狀腺區進行掃描檢查，使用連續性斜切、橫切以及縱切面掃查。由我院臨床超聲檢查工作經驗豐富（從事甲狀腺超聲檢查大于5年）的醫師進行觀察并記錄患者腫塊的數量、結節的發病部位、甲狀腺單側/雙側發病、結節的大小徑、結節的縱橫比、邊界是否清晰、形態規則與否、結節內部的回聲是否均勻、結節內部的具體回聲情況、有無鈣化及鈣化類型（微鈣化、粗大鈣化）、結節的血流分級等方面。結節內部的具體回聲情況以與甲狀腺相鄰近的肌肉組織回聲情況（肌肉組織為等回聲）作為基礎進行對比。結節內部鈣化類型以直徑2mm 為界，微鈣化是指呈簇狀或點狀分布，散在直徑≤2mm 的鈣化；粗鈣化是指直徑>2mm 的鈣化，后方伴或不伴有聲影。結節彩色多普勒血流情況根據《血流信號評估指標》[3]進行規范分級：①0 級，病灶結節范圍內無血流信號顯示；②Ⅰ級，病灶結節范圍內僅見少許血流信號（病灶結節內見1 條血管通過）；③Ⅱ級，病灶結節范圍內可見較豐富的血流信號（病灶結節內見4 點血流信號或2 條血管通過）；④Ⅲ級，病灶結節范圍內可見豐富的血流信號（病灶結節內見7點以上血流信號或4 條血管通過）；⑤Ⅳ級，病灶結節范圍內可見極其豐富的血流信號（病灶結節內見≥7 點血流信號或≥4 條血管通過）。

1.3 統計學方法使用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析，對計數資料用率（%）表示，n>40 時行χ2檢驗，n<40 時行Fisher 確切概率法檢驗；計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料的比較兩組患者性別、結節單發/多發、甲狀腺單側/雙側受累比較差異有統計學意義（P<0.05）。MTC 組年齡、結節發病部位比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比[n（%）]

2.2 兩組結節在超聲聲像圖方面的特征比較兩組結節的縱橫比、形態是否規則、邊界是否清晰、結節內部的回聲是否均勻、結節內部的回聲情況及病灶結節內鈣化類型方面的差異有統計學意義（P<0.05）。兩組病灶結節最大徑、最小徑比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組結節的超聲聲像圖回聲特征對比[n（%）]

2.3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級比較兩組多普勒彩色超聲圖像對病灶結節血流分級特征比較差異有統計學意義（χ2=12.313，P=0.015），見表3。

表3 兩組彩色多普勒超聲圖像中血流分級對比[n（%）]

3 討論

MTC 是甲狀腺癌中較為少見的惡性腫瘤，其發病機制、診斷標準與治療方案等與甲狀腺其他惡性腫瘤有所差異[4，5]，因而研究MTC 有重大意義。MTC 起源于神經內分泌細胞中的甲狀腺C 細胞，是神經內分泌腫瘤的一種，該細胞有較強的生物學活性，甲狀腺C 細胞間質可以分泌降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標志物。MTC 有較高的惡性度，極易在早期就發生淋巴結轉移，即使術后也易復發，預后較差，MTC 平均生存周期約8.6年，死亡人數占所有甲狀腺癌的8.6%[6]。FTA 人群發病率高，是臨床最常見的甲狀腺良性病變，占甲狀腺占位性疾病的70%。MTC 與FTA 的發病年齡段相近，病灶結節的超聲圖像特征等方面又有部分類似，故鑒別兩者超聲聲像圖特征有重要意義[7]。

既往研究提示MTC 男女性別發病比率差異不大，大多在40～60 歲發病，偶見青少年和兒童發病[1]。FTA 發病人群以女性為主，多數病例發病年齡在40 歲以下。本次研究對MTC 組（22 例）、FTA 組（25 例）患者的發病基本情況進行統計分析，發現MTC 組男女性別比為1∶1.2，平均年齡（48.91±14.71）歲；FTA 組男女性別比為1∶5.25，平均年齡（44.44±12.96）歲。兩組發病性別差異有統計學意義（P<0.05）。

MTC 組以單發結節為主，占63.64%；以累及單側發病多見，占72.73%，左側發病較右側稍多，占54.84%。MTC 分為散發性髓樣癌和家族性髓樣癌，以散發性髓樣癌為主，占80%～90%，家族性髓樣癌僅占10%～20%。散發性髓樣癌多為單個體積較大結節；家族性髓樣癌常伴C 細胞增生，表現為多結節性[8]，與本研究結果較為一致。FTA 組以單發結節占多數，占88.00%；均為單側發病，占比100.00%，右側發病較左側稍多，占比64.29%。FTA大體病理常表現為有完整包膜的單發結節[3]，也與本次研究相契合。兩組患者結節單發/多發、甲狀腺單側/雙側受累的差異有統計學意義（P<0.05）。

本研究對MTC、FTA 兩組病灶的超聲聲像圖回聲特點進行對比，MTC 組平均縱橫比0.84±0.18；以形態規則結節較為多見，占64.52%；以邊界清晰結節為主，占77.42%；多數結節內部為均勻回聲，占70.97%；在結節內部回聲情況中低回聲占70.97%，無回聲占22.58%，等回聲占9.68%，鈣化灶占80.65%；鈣化灶中以微鈣化為主，占51.61%。上述超聲表現考慮與MTC 病灶間質成分中淀粉樣物質沉著有關，同時結節內的鈣化灶亦是由鈣鹽沉積被淀粉樣物質包繞而形成。FTA 組中平均縱橫比0.69±0.26，形態規則結節及邊界清晰結節占絕大多數，均達到96.43%；病灶結節內部回聲以不均勻為多數，占60.72%；在結節內部回聲情況中低回聲占64.29%，無回聲占60.72%，等回聲占35.72%，鈣化灶占25.00%；鈣化灶中以粗鈣化為主，占21.43%。FTA 為上皮性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡細胞，結節包膜較完整，腺瘤內濾泡及濾泡上皮細胞大小較為一致與甲狀腺實質不同，且FTA 壓迫周圍甲狀腺組織，大腺瘤常伴有出血、壞死、囊性變、纖維化和鈣化。兩組在結節的縱橫比、形態規則與否、邊界是否清晰、結節內部的回聲是否均勻、結節內部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結節內鈣化類型的差異有統計學意義（P<0.05）。

彩色多普勒對腫塊內部和周圍的血流分布敏感，可快速地顯示血流情況[9]。在兩組病灶彩色多普勒超聲圖像血流分布特點對比分析中發現MTC組血流分級以Ⅲ級、Ⅳ級為主，占本組所有病例的67.75%，其中Ⅲ級占25.81%、Ⅳ級占41.94%。FTA組血流分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，占本組所有病例的64.29%，其中Ⅰ級占42.86%、Ⅱ級占21.43%。兩組在多普勒彩色超聲圖像病灶結節血流分布特征方面差異有統計學意義（P<0.05）。

MTC 與FTA 相比惡性程度高，侵襲性強，對放療化療均不敏感，目前臨床上手術成為唯一可能治愈MTC 的治療方式[10]。對MTC 患者來說盡早診斷有極為重要的意義。因甲狀腺C 細胞可分泌降鈣素和癌胚抗原，故在MTC 患者血清中兩項腫瘤標志物指標也會升高[11]。監測降鈣素及癌胚抗原可作為MTC 重要的診斷手段之一，可將此兩項腫瘤標志物檢查應用到MTC 診斷中。

綜上所述，MTC 與FTA 的臨床基本情況及彩色多普勒超聲聲像圖表現有所重疊，可以根據患者性別、結節單發/多發、甲狀腺單側/雙側受累情況及彩色多普勒超聲聲像圖中結節的縱橫比、形態是否規則、邊界是否清晰、結節內部的回聲是否均勻、結節內部的具體回聲情況及存在鈣化的病灶結節內鈣化類型及結節彩色多普勒血流分級情況等方面進行綜合研判，并結合降鈣素、癌胚抗原等腫瘤標志物檢查結果，通過上述影像學結合免疫學檢查提高MTC 的臨床診斷率，防止漏診、誤診。