聲信息治療主觀性耳鳴患者的療效觀察和護理

楊 佳 王 彧 張 藝 楊 芳 古滿利

(1.重慶市人民醫院耳鼻喉科 重慶 400014；2.重慶市人民醫院康復醫學科 重慶 400014)

耳鳴是指在周圍環境中并無相應聲源刺激的條件下自覺耳內或頭顱鳴響，成人發生率約為11.9%-30.3%[1]。患者常伴有聽力和前庭功能障礙、情緒障礙、焦慮障礙、對嚴重壓力的適應和調節障礙，最常見為焦慮、抑郁和失眠，根據病情早期綜合治療，更利于癥狀的改善，常用的治療方案有：藥物治療、聽力損失干預、神經刺激療法、認知行為療法、耳鳴習服療法、聲治療。現對我院在門診實施聲信息治療的76例主觀性耳鳴患者，兩種治療模式和護理措施進行對比，總結匯報如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

選擇我科2021年1月至4月在門診實施聲信息治療的76例主觀性耳鳴患者，男31例，女45例，男女比例1∶1.2，年齡20-72歲，病程1周-3年。患者因耳鳴伴或不伴有聽力下降就診，經專科檢查排除外耳及中耳疾病，符合主觀性耳鳴的診斷標準。按就醫順序分為：手動治療組32例，男15例，女17例；智能治療組44例，男24例，女20例。

（二）方法

納入本次實驗的76例患者，均需在治療前行純音測聽和耳鳴測定，耳鳴殘疾量表（THI）評分3-5級，均在接受相同的綜合治療基礎上，輔以聲信息每日一次，一個療程連續十日的治療。手動模式治療組予耳鳴常規護理措施，智能模式治療組在常規護理措施基礎上，指導患者進行耳部穴位按摩日二次。

1.手動模式治療及護理

（1）治療方法

在相對安靜的環境下實施治療，集中注意力不要看書、看手機影響治療效果。首先根據具體的臨床癥狀、腦血管狀況、血壓、心率、聽覺感知，選擇不同治療方案；頭痛方案：主要側重于植物神經功能和腦血管功能的調節，通過改善腦血管功能達到治療和消除頭痛的目的。對于多種不適相伴的患者優選頭痛治療方案，S9818-V治療儀前三次治療都選擇頭痛方案。耳聾方案：主要側重于通過消除聽神經功能紊亂，增強聽覺系統自身的調節和適應能力，在提高聽力的同時減輕或消除耳鳴。因此，對于聾鳴相伴的患者優選耳聾。耳鳴方案：側重于打破聽覺系統病態平衡，消除耳鳴記憶環，在保證聽力的前提下，降低和消除耳鳴，使聽力曲線趨于平滑。對于聾鳴相伴的患者，先耳聾治療3到5次，聽力不再改變，然后選擇耳鳴治療。教會患者使用應答器，治療中需要根據自己主觀感覺，調節中間旋鈕，達到雙耳最大治療聲強基本平衡。聲強定量以氣導聽力曲線為準，按公式計算出治療值，平坦形聽力曲線（最佳閾值與最差閾值之差小于等于20dB）和S形聽力曲線，取平均值設定。手動模式治療建議三天左右復測聽力，根據聽力變化情況更改聲強定量。對于與前次側聽結果比較，聽力沒有改變的患者，應該在原治療聲強的基礎上增加10dB。對于與前次側聽結果比較，聽力提高的，應該根據新的側聽結果重新選定治療聲強。對于與前次側聽結果比較，聽力有所下降的患者，應該通知負責醫生共同處理。首次治療約5分鐘，醫生可按暫停治療后，詢問患者，應感覺雙耳治療聲強基本平衡、適中，臨床癥狀已有明顯改善。感覺良好，耳鳴明顯減輕或徹底消除，頭痛明顯改善應戴好耳機繼續治療。感覺耳鳴依舊，應改為“遲鈍”或加大10dB聲強。感覺聲音太大，應改為“敏感”或減小聲強至適當為至。感覺頭暈、惡心，或頭痛加劇應暫緩聲信息治療或改選特定方案。

（2）護理措施

了解患者病情，做好健康宣教[2]，囑保持良好的心態，不要過分關注自身疾病的改善情況。由于目前沒有明確的消除耳鳴的治療手段，實現對耳鳴的適應是當前治療的首要目的[3]。通過對患者知識宣教，如告知什么是耳鳴，耳鳴可能的原因，與聽力下降的關系，生活方式對耳鳴的影響，噪聲和藥物對耳鳴的影響，使患者消除對耳鳴的恐懼，減輕耳鳴帶來的壓力，通過正確的咨詢，讓患者知道，目前盡管沒有方法治愈耳鳴，但有很多方法可以緩解癥狀，提高對治療的信心和依從性，完全適應耳鳴而成為耳鳴人群。近期內應注意避免強噪聲刺激。盡量少用耳，保證雙耳充分休息。當感覺耳鳴煩人時，應該有意識地注意傾聽遠處發出的聲音，以分散注意力，增強自身的調節能力。生活作息要有規律，保持充足的睡眠，飲食宜清淡、營養豐富、高蛋白、低脂、低鹽。少食茶、咖啡和酒等刺激性食物[4]。遵醫囑應用擴管，營養神經治療，不可擅自停藥。

2.智能模式治療及護理

（1）治療方法

在安靜的環境下，戴上耳機，治療開始集中精力，當聽到“嘟嘟”聲時，哪側聲響按哪側按鈕，如聽到左側聲音，按應答器左側按鈕，聲音在中間時，按應答器中間按鈕。經過五分鐘的聽力檢測，儀器自動比對調整方案，進入治療。特殊情況下，患者可按應答器紅色按鍵“呼叫”醫生給予幫助。

（2）護理措施

在常規護理措施之上，指導患者防治耳鳴的按摩方法：如鳴天鼓、鼓膜按摩、穴位按摩每日兩次。聽宮穴在耳前，張口凹陷處即是，合谷穴位于第一和第二掌骨中央，用食指或大拇指，每天輕柔地按揉各5分鐘。然后雙手掌搓熱后，掌心捂住雙耳，然后再松開，重復30次。最后擊探天鼓，又稱鳴天鼓[5]：操作方法，先用兩手掌按摩耳廓，再用兩手掌緊貼外耳道，兩手食指、中指、無名指、小指對稱置腦后枕部。兩中指接觸，再將兩食指翹起來放在中指上，然后再滑下輕彈后腦部，可聽見耳內如有擊鼓之聲。左手先做24次，再右手24次。最后雙手同時叩擊48次。

3.療效評定標準

耳鳴的療效評定采用具有較好信度和效度的耳鳴殘疾量表（THI）的分值評判。痊愈：耳鳴消失THI分值16分以內為治愈；有效：首次治療前和一療程治療結束后，THI的分值下降17分為治療顯效，通常患者耳鳴的音調降低；耳鳴由持續變為間斷；耳鳴強度或響度降低，伴隨的精神緊張等癥狀減輕；無效：耳鳴的音調無變化，強度或響度無降低，伴隨的精神緊張等癥狀無改善，THI的分值減少＜17分為無效，其中治愈與顯效統稱為有效。

二、結果

治療效果（表1）顯示，智能模式治療組療效明顯優于手動模式治療組，p＜0.05。

表1 兩組治療結果

三、討論

主觀性耳鳴無法檢查到，由聽覺系統中的異常活動引起，是一種很復雜的疾病，具有多因素起源。目前關于主觀性耳鳴的具體病因及產生機制并不明確，主要考慮與聽覺中樞系統的神經突觸活動異常有關。相關研究表明，外周聽覺系統中毛細胞，尤其外毛細胞的功能缺陷，可以引起耳鳴的產生[6][7]。無論外周聽覺系統還是非聽覺系統功能受損后均可引起神經活動的異常興奮，這種異常的神經活動長期刺激中樞神經系統，而聽覺皮層作為中樞神經系統具有很高的可塑性，逐漸對異常的輸入信號，產生了適應或耐受性變化，導致了耳鳴的持續存在，可以說耳鳴是一個逐漸中樞化的過程，源于外周，形成于中樞[8][9][10]。正是因為中樞的可塑性機制，對于主觀性耳鳴采用聲治療的手段，逐漸弱化中樞對耳鳴的感知，從而減輕患者的耳鳴癥狀。

聲信息治療儀，是現階段治療耳聾、耳鳴、眩暈、血管性頭痛、失眠、幻聽等聽覺系統和神經系統疾病的醫用診療設備。是非藥物治療方法之一，其作用原理是利用量化的聲音對人體聽覺系統直接刺激和調節作用，直接“以聲治聽”，調節中樞神經、植物神經系統和腦血管功能，改善血液循環，重塑聽覺中樞新的正常功能結構，消除聽神經功能紊亂，改善聽力。智能模式治療，儀器通過對患者聽力測試后，自動比對生成與耳鳴音調、響度相匹配的聲信息治療，要求患者能使用應答器，配合聽力測試。手動治療模式，操作者依據患者的聽力閾值，利用公式計算出治療聲強，治療過程中患者可以根據主觀感受，調節應答器中間旋鈕，使雙耳最大聲強基本平衡。智能治療不受操作者和患者主觀因素的影響。該治療儀的禁忌癥主要是有腦出血傾向的疾病，如：高血壓危象、不明原因的急性或外傷性劇烈頭痛、由于炎癥和占位性病變引發的高顱壓性頭痛。急性發作期梅尼埃綜合癥需慎用，有精神異常傾向的耳鳴、幻聽、軀體異感癥的患者，需要注意做好思想解釋工作。一般情況下對于耳聾耳鳴患者的治療，每天1次，10天為一療程；對于住院病例，可以每天治療2次。通過治療聽力提高，連續3天以上聽力穩定不變，且已更改為最佳治療方案，即可停止治療；也可延長治療時間的間隔、定期復查。雖然療效穩定但不理想的病例，可以休息2-3天后繼續下一個療程的治療。對于治療過程聽力提高明顯，但波動較大的患者，可延長治療時間，增加治療次數，以期鞏固療效。對于聽力損失大于90dB，連續治療5-10次聽力檢查和自我感知變化不明顯，更改治療方案后仍無起色的患者，一般情況下應該放棄治療。突聾患者有殘余聽力的，以患側耳為主治耳，患耳完全沒聽力的，以較好側為主治耳。治療3天效果不明顯，調為遲鈍（聽覺感知）。突聾伴耳鳴患者，耳聾方案治療3到5次，聽力不再改變，選擇耳鳴方案，聽覺敏感度選正常，如治療2天無明顯改善，切換到“聽覺敏感遲鈍”。

耳穴壓法、按摩導引[11]。耳朵上有很多穴位和神經反射點，刺激這些穴位有助于耳內環境的改善。聽宮穴屬手太陽小腸經，為手少陽經、足少陽經、手太陽經三經之交會穴，這三條經脈均入于耳中。聽宮穴被認為是聽覺之宮城，因而得名。所以，聽宮穴是治療耳疾的主穴之一。位于面部，耳屏正中與下頜骨髁突之間的凹陷中，按摩同時可配合張口、閉口的動作。合谷穴，別名虎口。拇、食指合攏，肌肉的最高處即是。此穴為手陽明大腸經之原穴，長于清瀉陽明之郁熱，疏解面齒之風邪，通調頭面之經絡，是治療熱病發熱及頭面五官各種疾患之要穴，《四總穴歌》中將這一功效主治特點歸納為“面口合谷收”。按摩合谷穴時，一手的拇指、食指張開，用另一只手的拇指垂直掐按合谷穴（拇、食指合攏，肌肉的最高處），穴位局部有酸、麻、脹、痛的感覺，甚至向食指外側端或者向手骨外側前緣放射為最佳。每次掐按2-3分鐘，每天早晚各掐按1次，左右手交替。“鳴天鼓”：被稱為千年養生良方，經過多次改良之后形成現在的按摩手法。此手法也有可能是目前已知最早的用聲音刺激進而緩解耳鳴的療法，對耳鳴具有良好的預防和治療效果。鼓膜按摩將兩手掌心分別貼于左右兩側的耳朵，然后手掌輕輕而快速地進行按緊、松動的運動。當手掌按緊時，外耳道內壓力增大，當手掌放松時外耳道內的壓力變小，從而促進鼓膜的運動，改善咽鼓管的功能與鼓膜內陷的狀態，促進鼓膜和聽小骨的運動。指導患者耳部穴位按摩，有治療的協同作用，治療效果滿意，值得在臨床工作中推廣。