犬多葉型骨軟骨肉瘤的病例報告

孫 悅，饒宇騰，戴榕全 , 李浩運 , 李格賓

(1.北京中農大動物醫院有限公司，北京 海淀 100193 ; 2.嘉合愛寵動物醫院，北京 朝陽 100022；3.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

多葉型骨軟骨肉瘤(Multilobular osteochondrosarcoma, MLO)是一種多發于犬顱骨扁平骨的罕見腫瘤，非常具有特征性。但目前國內獸醫臨床未見對多葉型骨軟骨肉瘤的診斷與治療的相關臨床病例報道。2018年12月，中國農業大學動物醫院接診1例典型犬多葉型骨軟骨肉瘤病例，經手術治療患犬預后良好。本文通過論述犬多葉型骨軟骨肉瘤的診斷和治療，以期為臨床上此類疾病的診斷和治療提供一些參考依據。

1 病例介紹

1.1 病史 拉布拉多犬，7歲，雌性已絕育，體重37 kg。患犬因頭部右側腫大前來中國農業大學動物醫院就診。主人約4個月前發現患犬頭部右側腫大，后緩慢增大，飲食及大小便正常，無其他明顯臨床癥狀。

1.2 實驗室檢查

1.2.1 血常規檢查 未見明顯異常。

1.2.2 生化檢驗 生化檢驗提示堿性磷酸酶(ALP)升高，為310 U/L(正常范圍：23～212 U/L)。

1.2.3 細胞學檢查 鏡下可見：脫落細胞量中等，細胞散在分布，可見成骨細胞，細胞大小不等，細胞核大小不等，呈圓形至卵圓形，偏于細胞一側，核仁明顯，可見多核仁，胞漿藍染，可見核周淡染區(圖1)。部分細胞間可見嗜酸性基質(圖1)。背景中偶見中性粒細胞，未見病原微生物。可見少量破骨細胞(圖2)，疑骨來源的肉瘤，建議進行活組織檢查。

圖1 腫物細針穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

圖2 腫物細針穿刺涂片(瑞氏染色，400×)

1.3 影像學檢查

1.3.1 X線檢查 對頭部進行X線檢查，結果見圖3、圖4。X線片可見右側頂骨枕骨外側周圍組織存在礦化區域，直徑約6.5 cm，與周圍組織分界尚可辨認(箭頭)。鼓泡、額竇、顳下頜關節形態未見明顯異常。

圖3 頭部側位X線片

圖4 頭部腹背位X線片

1.3.2 CT檢查 對頭部進行CT平掃和增強。CT掃查可見右側頂骨枕骨外側可見一圓形腫物，邊界清晰，內部可見礦化，密度不均，呈顆粒樣，島樣(圖5)，大小約8.94 cm×6.75 cm×5.94 cm。腫物范圍：腫物頭側緣至眼眶尾側水平；尾側緣至C1水平；外側緣至耳廓；內側緣近中線侵蝕腦實質(圖5)；頂側至顱頂水平；腹側至顴弓水平。小腦幕向左側移位，腦實質受腫物壓迫。疑腫物來源于顳骨。未見明顯淋巴結增大。

圖5 頭部CT掃查

CT診斷提示：多葉型骨軟骨肉瘤，不排除其他骨腫瘤可能。

1.3.3 MRI檢查 頭部MRI平掃和增強(圖6～8)。檢查可見右側頂部至樞椎背右側，右側鼓室背側至顱頂可見一不規則腫物，約為91 mm×71 mm×58.4 mm，呈T2WI高信號及混雜信號，T1WI低信號及等信號，造影后可見不均勻增強，腫瘤內部存在礦化灶，占位效應明顯，右側顳骨、枕骨骨溶解，腫物侵入顱腔，造成嚴重硬膜外壓迫，大腦鐮向左側移位，右側小腦幕骨性結構消失，右側顳肌正常結構消失，右側腦實質、腦室、丘腦、中腦、小腦、延髓受壓變形。

圖6 橫斷面T1WI

MRI診斷提示：右側軸外腫物，硬膜外壓迫。

1.4 治療和轉歸 手術治療：犬吸入麻醉，俯臥保定。弧形切開皮膚，分離顳肌和顱外腫瘤，切除顱外腫瘤，做顳部、枕部的顱骨減壓術，去除顱骨。暴露腫瘤，移除腫瘤。右側橫竇受腫瘤侵襲，術中控制血壓，顱內壓。分別縫合顳肌和皮膚。術后患犬住院進行止疼、抗菌等常規治療。

圖7 造影后橫斷面T1WI

圖8 橫斷面T2WI

病理結果：切除腫物送檢第三方實驗室，診斷為多葉型骨軟骨肉瘤。切除腫物制作病理切片，結果見圖9。鏡下可見腫瘤由不同分化階段的島狀骨/骨樣和/或軟骨(圖9A)組成，在纖維血管小梁間質中被梭形細胞基質分隔開。細胞異型性大，可見多核細胞(圖9B)。罕見有絲分裂相，可見局部壞死。病變組織延伸至所有邊緣。

圖9 腫物組織病理切片

轉歸：至投稿時回訪患犬精神飲食欲良好，無明顯臨床癥狀。

2 病例分析及討論

血液學檢查方面，患犬僅存在ALP升高而未見其他異常。有文獻提示，ALP升高多與骨肉瘤的預后較差有關[1-2]。影像學檢查方面，行CT檢查評估累及范圍，腫物呈顆粒樣，島樣外觀，具有MLO的典型特征。為進一步評估腦實質是否被浸潤，行MRI檢查。MRI評估腫物侵入顱腔，造成嚴重硬膜外壓迫，但并沒有侵潤腦組織。進行手術切除腫物并將腫物送檢，經組織病理學檢測確診該犬患多葉型骨軟骨肉瘤。

多葉型骨軟骨肉瘤(MLO)也稱多葉型骨瘤，是一種緩慢生長的局部侵襲性腫瘤，質地堅硬，無游離性[3-4]。常發于中型至大型中老齡犬的顱骨，包括上頜骨、下頜骨、眼眶、顴弓、顱頂，沒有明顯的品種或性別偏好，在人類[5]、貓[6]和馬[7]中也有報道。本病例中除了可觸及患犬頭部右側堅硬的腫塊，并未表現其他臨床癥狀。MLO的臨床癥狀取決于腫瘤的位置和侵襲性。如頜骨和顴弓MLO在下頜開放時表現為疼痛，眼眶的MLO常見眼球突出，陰莖骨MLO可因壓迫尿道引起排尿困難，顱頂的MLO可能會引起神經系統癥狀[3-4,8]。對患犬進行細胞學檢查后，提示為來源于骨骼的腫瘤。為更好的評估腫物累及范圍進行CT和MRI檢查。

CT檢查可見腫物內部密度不均，呈顆粒樣，島樣，表現典型的MLO特征。臨床病例中，MLO可通過CT檢查做出初步診斷，而其他腫瘤不能通過影像學去診斷。CT檢查MLO以典型的爆米花樣或分葉狀外觀為特征，通常腫瘤的邊界清晰，相鄰骨的溶解有限，表現為具有結節狀或點狀礦化密度的腫塊[9-10]。

由于顱內MLO病變范圍廣泛，因此需進行高級影像學檢查以確認能否進行手術。CT檢查可見腦實質受腫物壓迫，但不能判斷腦實質是否被浸潤。而通過MRI檢查可見腦實質結構未發現明顯異常，可判斷腦實質僅受壓迫。MLO在T1加權像上相對于大腦呈低信號，在T2加權像，也呈低信號并伴有位于中心區域的高信號。MRI增強掃描有利于評價腫瘤的血供。血流灌注程度高的區域會累積造影劑導致造影后圖像呈高信號。在T1加權造影后圖像上，MLO多表現為不均勻或均勻的對比度增強[9-10]。CT和MRI都可作為評估顱骨腫瘤的有效方法。CT較MRI可更好的評估腫瘤鈣化和骨溶解，而MRI對于腦部的腫瘤有較高的靈敏度和影像呈現效果。MRI軟組織分辨率高，能夠避免骨性偽影的干擾。通過多方位成像可識別腫瘤邊緣及腫瘤與周圍組織的關系，較容易地確定大腦受累的程度以及周圍軟組織的浸潤程度。

MLO治療主要通過手術切除。在一項對39只患MLO犬進行的回顧性研究中，手術治療后中位復發時間、中位轉移時間和中位生存時間分別為797、542 d和797 d，MLO轉移率和復發率約為50%[3]。因此進行手術切除很有意義，可讓患犬保持較長的生存期。同時，評估腦部腫瘤的分級也很重要。MLO的轉移率和復發率取決于組織學分級和手術切除的完整性[3-4]。組織學分級越高，轉移和復發的可能性也越高。78%的Ⅲ級MLO存在轉移，而Ⅰ級和Ⅱ級腫瘤轉移率分別為30%和60%；Ⅲ級MLO的局部復發率為78%，顯著高于Ⅰ級和Ⅱ級的復發率30%和47%[3]。不完全手術切除后轉移的可能性顯著增加，腫瘤完全切除的轉移率為25%，不完全切除的轉移率為75%[3]。因MLO有可能在不完全切除后局部復發，并且可能發生轉移。所以手術時應盡可能地完全切除腫物。

有報道當腫瘤不能獲得完整手術切緣時，使用順鉑化療可能有利于MLO治療[3]。在一項20例的犬顱骨腫瘤病例回顧中顯示，化療無效或不能手術切除的情況下，可使用來昔決南釤(一種放射性治療藥物)作為治療犬顱骨MLO的一種選擇[11]。但這些在獸醫臨床并沒有足夠的數據支持。

組織病理學是MLO診斷的金標準。經H.E.染色，鏡下可見腫瘤由不同分化階段的骨/骨樣和/或軟骨島組成，在纖維血管小梁間質中被梭形細胞基質分隔開，呈現MLO典型的組織病理學特征。MLO常表現為多個小葉，每個小葉以軟骨或骨基質為中心，周圍有一薄層梭形細胞，相鄰小葉被纖維血管隔膜分隔[3-4]。

對于患腦部腫瘤的病例，不能僅通過簡單的實驗室或影像診斷手段判斷治療方案預后，應做全面的檢查以評估分期，特別是高階影像學的輔助診斷尤為重要。MLO因其典型的影像學特征可通過CT檢查做出初步診斷，完全手術切除后有治愈的可能，預后相對良好。目前在國內獸醫臨床對多葉型骨軟骨肉瘤無相關臨床病例報道。希望通過本文對該病例的診斷和治療，使臨床醫師對多葉型骨軟骨肉瘤有一個初步的認識。