犬甲狀腺癌病例的診治

李馨秋，李 慧，薛 琴，呂金寶，董 軍

(1.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193；2.中國農業大學動物醫院，北京 海淀 100193)

犬的甲狀腺腫瘤(Thyroid tumor)約占犬所有腫瘤的1.1%～3.8%。在剖檢過程中發現，犬的甲狀腺腫瘤約有30%～50%是良性的。大部分腺瘤體積小且不會侵犯周圍組織，也沒有臨床癥狀。所以，幾乎所有會出現臨床癥狀的甲狀腺腫物都是惡性的。濾泡細胞來源的甲狀腺腫瘤可分為乳突型、濾泡型、實質型或未分化型。甲狀腺腫瘤一般會發生在老年犬，中位發病年齡在9～11歲。目前還沒有關于好發于何種性別的報告。好發品種包括金毛巡回獵犬、米格魯、拳師犬、西伯利亞哈士奇和阿拉斯加雪橇犬。大部分犬甲狀腺癌為非功能型。根據臨床癥狀與血清甲狀腺素濃度，大約60%的患犬甲狀腺功能正常，30%會因為正常甲狀腺實質遭受破壞而出現繼發性甲狀腺功能低下，有10%為甲狀腺功能亢進。大部分患犬可以觸診到頸部腹側的腫物[1]。筆者于2019年3月在中國農業大學動物醫院跟診期間遇到1例表現為甲亢癥狀的患有甲狀腺癌的金毛犬，報告如下。

1 病例情況

金毛巡回獵犬，8歲，雌性，體重29.6 kg，從2018年8—9月份開始有多飲多尿現象，排尿頻繁，大概3～4 次/d，不能憋尿，嚴重消瘦，在其他醫院就診時拍攝胸腹部X線片未見異常，胸腹部超聲也未見異常，后更換犬糧癥狀無改善。2019年2月初，畜主給患犬洗澡時觸摸發現其頸部腹側有一腫物。

2 檢查及診斷

2.1 實驗室檢查 對稱性二甲基精氨酸(SDMA)正常，C反應蛋白正常，血液常規檢查正常，肌酐33.1 μmol/L(正常值:45～110 μmol/L)，血鈉149.5 mmol/L(正常值:138～149 mmol/L)，血氯117.8 mmol/L(正常值:104～116 mmol/L)，提示腎功能良好。

血清中甲狀腺素46.45 μg/L(正常值：12.7～47.0 mg/L)，接近上限；血清中血清游離甲狀腺素2.36 μg/dL(正常值:0.55～1.86 μg/dL)，診斷為甲狀腺機能亢進。

2.2 細胞學檢查 左側頸部腫物(疑甲狀腺)鏡下可見：脫落細胞量適中，細胞成簇或散在分布，細胞大小輕度不等，細胞核呈圓形或卵圓形，部分細胞核仁明顯，可見多核仁，細胞胞質藍染，部分細胞胞質空泡化，胞質內可見大小不等的藍色顆粒，背景中大量紅細胞，少量中性粒細胞，未見病原微生物。鑒別診斷：疑甲狀腺增生/腫瘤，建議進行活組織檢查。

2.3 影像學檢查 超聲檢查：腫物為實質性，內部可見鈣化灶，邊界清晰，血供相對豐富，可能源于左側甲狀腺(圖1、圖2)。脾尾結節鑒別：囊腫/血腫/膿腫/腫瘤/肉芽腫等，建議結合定期復查和細胞學檢查結果評估。疑膀胱炎，建議結合尿檢結果評估。

圖1 超聲顯示腫物(右)與氣管(左)的關系

圖2 彩色多普勒超聲中腫物表面及頭側血供豐富

胸部X線檢查：心臟椎體比(VHS)≈10.9，右側第9肋水平可見局部肺野密度升高，邊界不清。診斷意見：心影輪廓尚可；右側第9肋水平局部肺野密度升高處，疑局部滲出，不排除結節可能，建議定期復查。

CT檢查：頸部平掃及增強造影：頸部氣管左側、頸動脈內側可見一軟組織密度團塊，同側甲狀腺不可見，密度不均，大小約5.91 cm×3.97 cm×3.78 cm，實質內可見不規則高密度顆粒，CT值約250Hu，團塊實質平均CT值250Hu，團塊實質平均CT30～45Hu。增強造影后團塊外周增強明顯，外周平均CT值約100Hu，實質內輕度增強，平均CT值約40Hu(圖3)。診斷意見：左側甲狀腺團塊，血供豐富，建議結合組織學評估。雙側咽后淋巴結、肩前淋巴結未見明顯增大。右中葉腹側輕度不張，可能與麻醉相關。肺野未見明顯結節性病變，建議復查監測。

圖3 CT影像中軟組織密度的腫物，內含鈣化灶

3 治療

超聲可見頸部腹側腫物(疑甲狀腺)邊界清晰，患犬體況尚可，建議手術摘除，并取材做病理組織學分析。

3.1 術前檢查 血常規檢查正常。心電圖印象：R-R 間期不等；QRS波群時限延長，R波振幅增大；T波 振幅增大，S-T段壓低。心電圖提示:竇性心律不齊；可能存在心室增大；可能存在心內膜、心肌缺血或血鉀異常。

3.2 手術 吸入麻醉，仰臥位保定，術部剃毛，頸腹部偏左側甲狀腺腫大，大小約6 cm×5 cm×3 cm，質硬無游離性。洗必泰刷洗皮膚，聚維酮碘消毒。鋪創巾，于頸腹側左側甲狀腺上方自喉腹側至胸骨前切開皮膚，分離皮下組織，鈍性分離胸骨舌骨肌，左側甲狀腺腫物，腫物包囊完整且表面血供豐富，腫物包囊表面左側可見喉返神經，于腫物頭腹側可見直徑約7 mm甲狀旁腺。施囊外甲狀腺腫物摘除術，鈍性分離左側甲狀腺周圍包囊，電凝止血，3-0 monosyn結扎頭側及尾側甲狀腺動靜脈，摘除甲狀腺腫物及左側甲狀旁腺。無菌生理鹽水沖洗創口，3-0 monosyn結節縫合胸骨舌骨肌、皮下組織，十字縫合皮膚。紗布、歐莎幫、彈力繃帶常規包扎。

3.3 病理組織學檢查 腫物被膜完整，邊緣為退行發育的濾泡細胞，組織中央有較大面積的壞死和出血(圖4)，并可見較多含色素的巨噬細胞(圖5)；局部有少量大小不一的腺泡，形態各不相同的細胞團塊浸潤生長在結締組織中(圖6)；同時也有較多大片排列致密的細胞，及其間形狀不規則的腺泡腔，內有膠體物質(圖7)；局部細胞排列不規則，基膜結構消失。診斷為甲狀腺癌，惡性。

圖4 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，40×)

圖5 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，400×)

圖6 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，200×)

圖7 患犬甲狀腺腫物組織病理切片(H.E.染色，100×)

4 術后護理及化療

4.1 術后護理 術后疼痛管理、抗炎、支持治療。術后精神食欲逐漸恢復，未見明顯多飲多尿癥狀，術部對合良好，涂碘伏后包扎，防止自損。按時拆線。3周后復查，體重增加，精神狀態良好，出現甲狀腺素功能低下(血清中甲狀腺素水平低于正常水平，7.57 μg/L；血清中游離甲狀腺素低于正常水平，0.228 μg/dL)，低血鈣(離子鈣1.19 mmol/L)并發癥。超聲顯示，右側甲狀腺形態未見明顯異常，其他器官也未見明顯異常。X線片顯示，肺野呈間質性變化，未見明顯轉移性結節。在隨后的復查中，體重仍有輕度增加，離子鈣和甲狀腺素、游離甲狀腺素逐步恢復至正常，證明右側甲狀腺正在代償。定期復查。

4.2 化療 化療方案采用多柔比星(30 mg/m2，3周 1次，共2次)和卡鉑(300 mg/m2，3周 1次，共2次)交替使用的方案。多柔比星用后1周可能導致白細胞降低，卡鉑用后2周可能導致白細胞降低，均需定期復查血常規。該患犬在第1次使用卡鉑后出現白細胞下降的情況，注射粒細胞刺激因子2 d。

5 預后

由于該病例發現較為及時、腫瘤邊緣清晰、無血管侵襲，摘除徹底，一般情況下預后良好，但還是有一定復發風險。

6 討論

甲狀腺癌犬的治療方案取決于是否轉移、腫瘤的大小、侵襲程度、是否有游離性。腫瘤未轉移、有游離性、手術范圍足夠的病例首選手術切除，沒有游離性的采用放療和化療。Nadeau等[2]的統計顯示，術后是否采用化療與生存率、轉移率沒有明顯的關系，不過Nadeau等還是傾向于術后化療優于單一手術切除，因為Nadeau等認為統計的樣本數量不夠大，是否采用化療和采用何種化療方案也有很大的醫師主觀判斷的影響，其實際效果有待進一步試驗。Nadeau等提到的治療方案有卡鉑和吉西他濱組合治療、順鉑和多柔比星組合治療以及多柔比星單獨使用。本試驗采用的是多柔比星和卡鉑交替使用的化療方案[3-4]。因轉移通常發生于肺部和區域淋巴結，應在治療前要進行排查。對于已經轉移的病例常采用姑息療法，其中包括減瘤手術、放療和化療。

通過適當的治療，未轉移的惡性甲狀腺癌患犬預后很好。未經治療的甲狀腺癌患犬的中位生存時間為3個月，腫瘤有游離性的病例接受手術切除后的中位生存時間超過3年，腫瘤無游離性的病例接受手術切除后的中位生存時間僅有10個月。相較手術切除而言，對腫瘤無游離性的病例施以放療，其生存率更高、存活時間更長。有趣的是術后是否接受放療對轉移率和存活時間沒有顯著影響[5]。

人類甲狀腺癌的公認預后因素包括年齡、性別、腫瘤大小、分期、組織學類型和分級、血管侵襲和甲狀腺外腫瘤擴展程度。甲狀腺癌患犬接受甲狀腺切除術的預后標志物卻很少。Campos等[6]在研究中做了一些統計，結果顯示腫瘤體積、腫瘤固著、異位甲狀腺組織、濾泡細胞來源和Ki-67與局部侵襲性呈正相關，腫瘤體積、雙側位置與遠端轉移呈正相關。確定其預后標志仍需進一步研究。