張自強，孫永康，劉建濤

天津醫科大學寶坻臨床學院中醫科，天津 301800

肺癌是近年來世界范圍內發病率和病死率增長最快的惡性腫瘤。2019年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的統計數據顯示，目前肺癌發病率位居所有腫瘤的第二位，病死率居第一位。全部惡性腫瘤死亡病例中約25.0%為肺癌。在中國肺癌也是發病率和病死率逐年上升的第一大腫瘤。肺癌按病理類型可分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。NSCLC是主要的肺癌類型，占肺癌總數的80%～85%。早期（Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期和部分ⅢB期）NSCLC患者多以手術治療為主，放化療為輔，中晚期NSCLC患者以放化療為主。無論是傳統的開胸肺葉切除術、全肺切除術，還是近年來飛速發展的微創胸外科技術，對NSCLC患者的治療效果均不十分滿意。數據顯示，20世紀80年代肺癌5年生存率約為12.7%，2000年前后肺癌5年生存率約為15.7%。可見，近年來肺癌的治療方法不斷涌現，治療方案越來越完善，但患者5年生存率仍得不到明顯提升。NSCLC患者術后接受輔助化療已成為共識，術后輔助治療能使NSCLC患者生存率提高5%，但總的術后5年生存率仍在30%左右。近年來，以“扶正抗癌”思想為指導，中醫藥在中晚期NSCLC患者輔助治療方面得到了越來越廣泛的應用。研究顯示，性別、吸煙、既往史、原發病類型、中藥治療均為NSCLC術后患者總生存率及無病生存時間（disease free survival，DFS）的影響因素。中醫藥治療能夠延長ⅢA期NSCLC完全切除術后化療患者的DFS。中醫藥可提高腫瘤患者的生存率，降低復發轉移率并改善患者的生活質量。中醫藥在NSCLC術后患者的輔助治療中，具有確鑿的降低放化療不良反應的效果。本文就近年來中醫藥治療NSCLC的臨床研究進展進行梳理和總結。

1 中醫藥對NSCLC術后癥狀、體征及不良反應的改善作用

董杰等收集490個治療NSCLC的中藥處方進行分析，結果發現，治療NSCLC的常用中藥處方中涉及217味中藥，其中最常用藥為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥搭配，總計出現頻次4756次。劉海濤等總結中醫綜合治療肺癌的規律和臨證思路，對310個治療肺癌的門診中藥處方進行分析，結果發現，手術后配合治療常用的中藥藥物有石見穿、石上柏、生黃芪、白花蛇舌草等；配合化療常用的中藥藥物有雞內金、焦六曲、雞血藤、大棗等；配合放療常用的中藥藥物有金銀花、黃連、黃芩、當歸等；配合靶向治療常用的中藥藥物有升麻、柴胡、制大黃、麻黃等。其分析結果認為，中醫藥輔助治療是在“扶正為主”的基礎上，手術后用解毒之中藥以清除無形伏毒，預防復發；放化療期間用調理脾胃、活血解毒的中藥以增效、減毒；靶向治療配合“透毒”之中藥以促毒邪排出，以體現中醫藥輔助治療之“扶正治癌”法則。

對中晚期NSCLC的治療以補虛固本為主，結合瘀熱痰毒進行辨證施治，可獲得良好的臨床效果。國內學者對Ⅱ～Ⅲ期（n=309）NSCLC術后患者采用消痰化瘀散結和健脾益肺中藥方案（n=206）和常規西藥對癥治療方案（n=103）進行觀察和分析，結果顯示，聯合中醫藥治療的患者，經治療后的主要六大癥狀（咳嗽、血痰、胸痛、氣促、疲乏、食欲差）均得到顯著性改善，改善緩解率高于常規治療組（P＜0.05）。表明中醫藥在緩解NSCLC術后患者咳嗽等六大癥狀方面效果顯著。一項國內研究結果可見，以疏肝健脾、益氣養心等中醫藥聯合化療治療NSCLC術后患者（n=26），可以明顯減輕術后常見的癥狀（呼吸困難、疲乏、惡心嘔吐、食欲缺乏）、體征及功能障礙，明顯提升患者術后的癥狀自評量表-30（symptom check list-30，SCL-30）評分。李道睿等研究發現，對Ⅰ～Ⅱ期NSCLC術后患者（n=51）應用益肺清化膏聯合化療，可以顯著改善術后常見的少氣懶言、咳嗽、納谷少馨、大便干結等癥狀和體征。羅金紅等對中醫辨證屬正虛邪實的惡性腫瘤患者運用欣力康顆粒（n=105，每次6 g，每日3次）或養血飲口服液（n=35，每次10 ml，每日3次）治療，結果發現，治療1個月后，欣力康顆粒能顯著提高惡性腫瘤患者臨床療效（總有效率86.67%vs 48.57%），減輕臨床癥狀（神疲乏力、頭暈目眩、面色少華、食欲不振、癌性疼痛等）。

已有的臨床研究顯示，中藥聯合化療在緩解NSCLC患者術后化療不良反應方面，具有明顯的扶正、減輕骨髓抑制的作用。一項研究在ⅡA～ⅢA期NSCLC術后患者中應用益氣養陰、清熱化痰中藥聯合化療方案（n=38）或單純化療方案（n=30），結果顯示，中藥聯合化療方案較單純化療方案能更為顯著地緩解和減輕化療所致中重度骨髓抑制（P＜0.05）。張利誠等研究結果表明，參一膠囊聯合化療在NSCLC患者術后輔助治療中各項不良反應均較輕（P＜0.05）。

從如上已有的文獻報道可見，中醫藥可以改善NSCLC術后患者的一些肺部不適癥狀、體征及功能障礙，且安全性良好。

2 中醫藥對NSCLC 術后復發轉移的干預效果

復發是手術后殘存的腫瘤細胞在適合于生長的條件下在原發灶局部重新形成新的病灶。轉移是腫瘤原發灶或經治療后的殘存腫瘤細胞經血管、淋巴管擴散到遠隔部位形成新的同一類型的腫瘤。肺癌術后復發與轉移是外科手術失敗的主要原因。局部腫瘤未得到有效控制、遠處轉移或復發，是NSCLC患者術后發生疾病進展的主要原因，是多數NSCLC患者治療后1～2年內的主要死因。復發轉移極大影響了NSCLC術后患者的遠期生存率，有效控制術后復發轉移是提高NSCLC術后近期療效及改善預后的關鍵。美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，ⅠB～ⅢA期和部分ⅢB期NSCLC患者術后可采用輔助化療方案以提高近期療效，控制、消滅殘存和微小轉移灶，并有助于預防復發和轉移。國內學者在大量的臨床實踐中總結報道了中醫藥聯合化療對術后復發轉移的干預效果。

劉長春和戚利坤在ⅡA～ⅢA期NSCLC術后患者中應用益肺清化顆粒聯合化療方案（n=38）和單純化療方案（n=30），結果發現，治療1年后，益肺清化顆粒聯合化療的患者復發轉移率為28.95%，單純化療的患者復發轉移率為53.33%。可見，中藥益肺清化顆粒聯合化療可以顯著降低NSCLC術后患者的復發轉移率（P＜0.05）。嚴桂珍教授使用中藥全程介入左上肺鱗狀細胞癌的治療，結果發現，中西醫聯合化療治療肺癌，能有效控制肺癌的復發和轉移，術后癥狀可減輕至無，能顯示出中西醫結合治療肺癌的優勢。

已有的臨床研究結果表明，中醫藥聯合化療在預防NSCLC術后復發轉移中具有明顯的臨床價值。

3 中醫藥對NSCLC 術后遠期生存的影響

早期（Ⅰ～Ⅱ期）肺癌根治術后患者5年內發生復發或轉移而死亡的比例為35%～45%。ⅢA期肺癌根治術后患者5年生存率為17.9%，ⅢB期為11.7%。可見，提高遠期生存率是肺癌防治的終極目標。

何佩珊等回顧性分析中西醫結合（n=106）和西醫方案（n=106）治療老年晚期NSCLC氬氦刀冷凍術后患者，比較6個月和1年生存率，結果顯示，中西醫結合組患者術后6個月生存率為68%，1年生存率為42%，術后生存期為15個月（95%CI：7.58～22.42）；西醫治療組患者術后6個月生存率為44%，1年生存率為25%，術后生存期為9個月（95%CI：4.60～13.40）。該研究結果表明，中醫藥治療老年晚期NSCLC氬氦刀術后患者能帶來遠期的生存獲益。李和根等研究中分析Ⅲa期NSCLC完全切除術后行輔助化療患者（n=240）的預后相關因素，研究中采用Kaplan-Meier法計算1、3、5年生存率、無病生存率、總生存期（overall survival，OS）及DFS，結果顯示，單純輔助化療患者的中位OS為26.70個月，而中醫藥聯合輔助化療患者的中位OS為34.27個月（P＜0.05）。表明中醫藥聯合輔助化療能顯著改善NSCLC術后患者的生存效益。謝國群等研究中分析中藥二陳湯輔助方案對NSCLC術后行輔助化療患者（n=50）的療效，結果顯示，治療后二陳湯輔助化療患者的治療總有效率為92.00%（單純化療患者為60.00%）；惡心嘔吐、白細胞計數減少、血小板計數減少等化療相關不良反應的發生率明顯低于單純化療患者（P＜0.05）；治療后二陳湯輔助化療患者的T淋巴細胞亞群水平顯著改善，其免疫相關因子CD3、CD4/CD8水平均顯著提高，CD8顯著降低（P＜0.05）。該研究也證實了中醫藥聯合輔助化療對于NSCLC術后患者生存效益的積極作用。

從如上的近年來關于中醫藥對NSCLC術后患者生存率影響的研究報道可見，中醫藥在延長NSCLC患者術后生存期方面具有積極的影響。

4 中醫藥對NSCLC 術后免疫功能的作用

機體有一系列的免疫監視機制。現代腫瘤免疫學研究發現，T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷（natural killer，NK）細胞、巨噬細胞和多種細胞因子均參與了機體對腫瘤的防御過程。T淋巴細胞介導的免疫反應是機體內最為主要的免疫反應。研究發現，NSCLC患者術前T細胞亞群、CD4/CD8比值和NK細胞數量顯著降低。國內學者運用益肺清化膏、人參粉膠囊治療NSCLC術后患者，結果發現，治療后機體內的CD3、NK細胞均較治療前顯著增多（P＜0.05），表明益肺清化膏、人參粉膠囊等中醫藥可以提升NSCLC術后患者機體內的相關免疫因子。夏學陽采用中藥康萊特注射液聯合化療治療NSCLC術后患者，結果表明，中藥康萊特注射液聯合化療可顯著提高免疫功能，在鱗狀細胞癌及非鱗狀細胞癌組，中藥康萊特注射液聯合化療治療后患者的淋巴細胞亞群CD3CD19、CD3、CD4/CD8、CD3CD4以及 NK 細胞均升高，CD3CD8均降低（P＜0.05）。張利誠等探討參一膠囊聯合化療對中晚期NSCLC患者T淋巴細胞亞群變化的影響，結果表明，中晚期NSCLC患者經參一膠囊聯合化療可顯著提高近期療效，免疫功能[血清自然殺傷細胞活化性受體2D（natural killer cell group 2D，NKG2D）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、白細胞介素-2（interleukin-2、IL-2）]及生活質量均提高。謝昀潔等觀察參麥注射液在NSCLC患者（n=60）術后輔助化療（吉西他濱+順鉑）期間對免疫功能的影響，結果顯示，治療后參麥注射液聯合化療患者體內的淋巴細胞亞群（CD3、CD4、CD8、CD4+/CD8、CD19、NK 細胞）及免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM水平均得到顯著性改善（P＜0.05），表明參麥注射液在NSCLC患者術后輔助化療中對機體免疫功能具有積極的提升作用。

從已有的臨床文獻報道可見，大量臨床研究結果證實中醫藥可影響機體內細胞免疫因子的表達水平，改善NSCLC術后患者機體免疫功能，從而達到輔助化療效果、更好地預防術后復發轉移的治療目標。

5 中醫藥對術后生活質量的改善作用

截至目前，在客觀評價治療效果方面，現代中醫藥學研究對療效的評價還需借助西醫的療效評價標準。現有的評價手段，尚不足以準確反映中醫藥治療的特色與療效。生活質量的概念，涵蓋一個人的身心健康。因此，目前很多臨床研究中引用卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）及生活質量量表（quality of life，QOL）作為評價中醫藥治療腫瘤療效的輔助手段。生活質量評價已成為腫瘤綜合治療領域中對于臨床療效評價的一個方面。

國內研究報道顯示，中醫藥治療能使82.0%～90.0%的惡性腫瘤術后患者的KPS評分得到提高和達到穩定水平。中醫藥能夠改善患者術后的生活質量，提升康復能力。趙曉菲等研究結果證實了欖香烯注射液聯合化療能顯著提升患者的生活質量。李寧雁和鐘斯婷將補中益氣湯合沙參麥冬湯加減用于NSCLC術后患者，結果顯示，補中益氣湯合沙參麥冬湯加減聯合化療治療NSCLC患者的效果好，可明顯改善癥狀，提高患者生活質量。徐詠梅等研究也證實，中藥輔助動脈灌注化療可提高晚期NSCLC患者的生活質量，減輕化療不良反應，且效果優于單純全身化療。

從如上已有的研究報道可見，中醫藥有很好的改善NSCLC術后患者生活質量的作用。

6 中醫藥在NSCLC 術后治療中尚存在的問題與展望

肺癌患者病死率高，5年生存率不足20%。究其原因是肺癌早期診斷有困難，一經發現多半是中晚期；肺癌術后易復發轉移，預后差等。醫學的進步是循序漸進和需要時間的，在短期內上述問題是無法解決的，因此臨床更需強調重視肺癌術后復發轉移的問題。近年來，國內中醫藥在肺癌術后患者的輔助治療中取得了明顯的效果，尤其在改善患者生活質量、提高免疫功能等方面具有獨特的優勢。但是在中晚期NSCLC術后患者中應用中醫藥輔助放化療，仍然面臨著包括如何更好降低復發轉移率、延長生存期等遠期臨床效益的實際性臨床問題。

今后，如何開展多中心、大樣本量、隨機對照的中醫藥臨床研究，如何確定肺癌患者的個體化綜合治療方案，都是值得進一步探討的臨床問題。尤其在NSCLC術后患者的個體化治療方案的制訂方面，還需結合個體人群進行辨證施治。比如，合并腦轉移的NSCLC術后患者，可能為脾虛痰濕證型；合并遠處轉移者，可能存在血液的濃、黏、凝、聚的病理狀態，需考慮是否以活血化瘀法辨證施治。另外，如何在中醫藥基礎上整合針灸、推拿等中醫療法，達到與其他西醫療法的最優聯合，均是未來中醫藥輔助治療NSCLC術后患者的重要研究課題方向。

綜上所述，現有的臨床研究結果表明，中醫藥在肺癌術后患者生活質量改善，調節免疫功能，降低復發、轉移率，延長遠期生存方面均具有一定的優勢。已有的臨床研究缺乏多中心、前瞻性、隨機對照的臨床研究設計，本綜述對其結果的總結尚存在一定的局限性，循證醫學證據不很充分，有待今后繼續收集臨床研究報道數據進行整理和進一步的總結分析。