廬江縣醫共體成員單位藥品信息調整的調查與分析

榮帆，彭進，焦偉，徐濤

1. 廬江縣人民醫院，安徽 廬江 231500；2. 安徽醫科大學藥學院，安徽 合肥 230032

醫院藥品供應主要包括采購、驗收、入庫、信息維護等一系列藥品管理活動。藥品價格變動、供需情況變化等對藥品管理均可帶來重大影響，甚至直接導致醫院對其藥品信息進行調整[1]。雖然藥品信息調整不可避免，但大量調整過程一方面可能影響藥品的正常供應，同時可能因新增過多藥品編碼，造成信息系統藥品信息的冗余，增加藥品銷售管理、庫存管理的難度[2-3]，因此應從醫院藥品管理的角度尋找造成藥品信息調整的原因，從這一源頭限制藥品信息的頻繁調整，以保障藥品長效有序的供應。

1 調查對象與方法

抽取安徽省緊密型醫共體建設試點區域合肥市廬江縣內76家醫療機構，有醫共體牽頭單位1家、集團內全部鎮(中心)衛生院10家及年藥品采購金額≥5(萬元)村衛生室65家。通過調查問卷收集集團中心藥房設立后，即 2019 年 4月—2020 年 6 月期間的76家醫療機構藥品信息調整情況，包括三級綜合醫院1家、二級綜合醫院2家以及其他鄉鎮衛生院(村室)73家。本次調查的時間為2020年8—9月。

2 調查結果

76家醫療機構共上報藥品信息調整品規數91個，包括國家基本藥物(2018版)59個(64.84%)、低價藥36個(39.56%)；62個品規涉及漲價，其中部分品種多次漲價；77個品規的藥品信息調整頻次為1次，占比84.62%，經過2次信息調整的藥品品規數有11個；其中，破傷風抗毒素以及維生素k1注射液多次上調價格、更換廠家。

本次調查同時顯示，約80%的藥品信息調整是由于價格調整造成的；除此之外，品規廠家調整、停止供貨以及更換配送公司等也是導致藥品信息調整原因，見表1。

表1 91種藥品信息調整類別及影響因素

3 原因分析

3.1 藥品調整次數因素分析

影響藥品調整次數因素主要為醫院性質、醫院等級、醫院無明確采購約束制度、醫院藥品采購流程存在不合理。集團醫院、鎮衛生院、村衛生室藥品調整次數總體上是增加的，也就是藥品調整次數越往基層調整的次數越頻繁。這可能是因為集團醫院為縣級綜合醫院，相較于其他醫療機構的綜合管理能力更全面。鎮衛生院相較于村衛生室在規模設置上較大，人口承載情況較多，年業務量大于村衛生室，其中多家鎮衛生院為二級醫院，但鎮衛生院的綜合管理能力弱于集團醫院[4]。

此外，醫院無明確采購約束制度、醫院藥品采購流程存在不合理是醫療機構自身原因，藥品采購是雙向選擇機制，雖然藥品信息調整需提供申請單，但醫院無明確相關采購約束制度，人為判斷占比較大，造成藥品調整頻次混亂。同時醫院藥品采購流程不完善，對擬請更改的藥品不做科學性評價，導致藥品調整頻次增加。

3.2 藥品調整品規數因素分析

影響藥品信息調整品規數的因素主要有醫院詢價制度不適宜、醫院無明確采購約束制度。醫院無明確采購約束制度，藥品調整品規數與次數均降低。近一步說明無明確約束制度，人為判斷會增加藥品體調整的不合理性，繼而可能引發藥品短缺。此外，醫院詢價制度不適宜也是導致藥品調整規數增加的重要原因；詢價多以最低價中標，不對供貨持續性、價格調整幅度等作為綜合評價依據，導致短期內藥品信息調整頻繁。

4 應對策略

近幾年，隨著醫藥改革的不斷深入，藥品資源不斷被整合，藥品生產逐漸集中化、同質化以及規范化；各地區應因地制宜對不同類型藥品具體問題具體對待[5]，改革推進的同時可能對藥品生產供應有所影響。其中，顯現出的藥品信息頻繁調整的現象，除了普遍公認的受生產、供應環節等影響造成的藥品調整外[6]，本研究發現，醫療機構自身因素也不容忽視。醫藥改革的市場規律應該遵從[7]，但仍需對藥品信息調整合理化管理，從而減少對藥品管理使用帶來的不良影響。

4.1 強化縣級醫院醫藥衛生信息管理

縣級醫院作為縣域內醫療衛生服務體系的龍頭，其發展一直影響著整個基層醫療格局的變化。依據《關于印發全面提升縣級醫院綜合能力工作方案(2018—2020年)的通知》[8]文件精神，提升信息化管理水平，要求強化縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實現醫療服務、公共衛生業務、醫療保障和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。此次，通過分析76家醫療機構藥品信息調整情況，梳理出管理中的不足之處，為信息資源整合做足準備。醫院性質、等級也是管理差異存在的影響因素，統一管理方式以及提升縣域各醫療機構的管理能力是解決問題的有效途徑[9]。

4.2 優化藥品采購計劃與詢價機制

通過分析藥品信息調整受采購約束制度、藥品采購流程、詢價制度影響，醫療機構可基于藥品屬性、實際使用量、使用頻率對院內采購藥品進行分層管理。針對不同層級的藥品設定不同權重，并根據各時間段內藥品信息調整可能性情況，及時調整藥品采購目錄和采購計劃。單純的最低價中標制度常發生有價無藥或少藥的情況，短期內需重新詢價，進一步或可造成藥品短缺[10]。詢價制度的優化可基于實際藥品信息調整情況進行分類管理，對于因質量問題、不可避免的漲價、缺斷貨以及供貨不及時需調整的，將在現有供貨商中詢貨比價。可通過單盲法組織相關的藥學專家對藥品相關情況進行綜合打分，或可依據醫保支付方式、藥品漲價幅度、藥品供應持續性情況以及患者需求等，由醫院組織集藥學專家、財務處、紀檢等做出綜合性評判，并最終確定供貨方[11-12]。

4.3 建立配送企業監管制度

根據表1中原因統計結果可知，配送商藥品供應量不穩定、藥品廠家因需調整也占了相當大的比例，這雖然是醫療機構之外的因素，但也可通過相應措施間接解決部分問題[13]。如在原有的購銷合同中加大對藥品信息調整行為的限制，對于查實無理由調整配送商、因藥品供應量不穩定調整藥品3次以上、惡意報價等行為，應給予減少該配送企業相應的配送額度等懲罰措施；采購過程中因出現斷貨而需變更生產廠家時，應優選無不良記錄的供貨方，以減少未來藥品調整發生可能性。

4.4 逐步推進緊密型縣域醫共體建設

十三五以來，醫藥衛生體制改革深入推進，各地積極探索縣域醫共體建設。杭州、福建等地在縣域醫共體建設中給出了經驗參考，杭州轉型學習協作(TLC)建設模式強調醫共體的協同化、整合化發展[14]；福建省緊密型醫共體在其八統一制度執行過程中要求明確政策目標、拓寬政策資源[15]。廬江縣在醫共體建設中依據安徽省政府《關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》以及縣政府《關于廬江縣緊密型縣域醫共體(醫療集團)建設實施方案》，明確本省本縣政策目標，實現集團內責任分擔、利益共享、服務整合和管理協同。為此，2019年縣公立醫院管理委員會原則同意縣醫療集團組建及運行方案，方案中提出設立集團中心藥房掛靠在縣人民醫院，下轄10家鄉鎮(中心)衛生院及各鎮村衛生室，逐步實現藥品的統籌管理。在藥品管理方面積極落實集團內藥品四統一管理，即統一用藥范圍、統一網上采購、統一集中配送、統一藥款支付。四統一管理下的藥品采購整合了各醫療機構的采購權限，統一了采購制度，重制采購流程；同時也統一了76家不同性質醫療機構各自采購造成的藥品信息調整；統一了藥品的庫存，相對增加了藥品庫存量，延長了調整周期。在推進醫共體建設同時，可建立縣藥事管理質控中心提高全縣藥事管理水平，并嘗試探索建立縣域內藥品流通信息平臺，增加藥品信息的溝通，合理調整藥品信息[16]。

利益沖突無