建立整合式跨區域的醫療健康集團
——以深圳市大鵬新區醫療健康集團為例

杜芳，徐世清，任力杰，曾理，田倩男，伍麗群

1. 深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心，廣東 深圳 518000； 2. 清華大學醫院管理研究院，廣東 深圳 518055； 3. 深圳市第二人民醫院，廣東 深圳 518037；4. 深圳市大鵬新區醫療健康集團，廣東 深圳 518108

改革開放以來，我國醫療衛生服務體系日益呈現分層次、多元化和競爭式的格局，同時也逐漸凸顯體系碎片化、資源碎片化和服務碎片化等系列問題。新一輪醫改實施以來，從國家到地方，在構建整合型醫療衛生服務體系方面進行了大膽探索，嘗試通過技術、管理和資產等各種資源要素的有效聯結，整合不同級別和類型的醫療衛生機構，推進分級診療制度建設，提高醫療服務的整體效率，向居民提供完整、連續、經濟、優質的衛生保健服務，全方位全周期保障居民健康[1]。

深圳市深入貫徹落實健康中國戰略，遵循以人民健康為中心的發展理念，把先行示范作為一切工作的根本要求，探索建立“區域醫療中心+基層醫療集團”為主體的整合型優質高效醫療衛生服務體系[1]。為貫徹落實醫藥衛生體制改革政策，推進深圳市大鵬新區醫療人才培養、學科建設、科研合作等方面工作，提高常見病、多發病診治能力，提升綜合醫療服務水平與能力，根據國家相關法律與法規，2017年，深圳市第二人民醫院與大鵬新區人民政府簽署協議，通過設立深圳市大鵬新區醫療健康集團(以下簡稱大鵬集團)，整體托管深圳市大鵬新區葵涌人民醫院、深圳市大鵬新區婦幼保健院、深圳市大鵬新區南澳人民醫院以及下屬的21家社區健康服務中心，成為了深圳市首個縱向整合市級醫院—區級醫院—社康中心三級聯動的緊密型醫聯體。托管期間做到資產歸屬(含債權債務)不變，行政隸屬關系不變，非營利性公立醫院性質功能不變，財政投入與相關支持政策不變，職工身份及待遇不變。2年多來，大鵬醫療集團各項工作快速而穩步運行，取得階段性成效?，F將具體做法和成效總結如下。

1 具體做法

1.1 組織架構設計

大鵬集團接受深圳市大鵬新區公共事業局和大鵬新區教育衛健局的聯合管理，該集團與深圳市第二人民醫院、深圳市大鵬新區葵涌人民醫院、深圳市大鵬新區婦幼保健院、深圳市大鵬新區南澳人民醫院均具備獨立法人資格，法人代表均為深圳市第二人民醫院院長。深圳市第二人民醫院派管理團隊進駐大鵬醫療集團擔任管理人員，也派出局領導在大鵬醫療集團出任一定比例的管理崗位。深圳市第二人民醫院、大鵬集團通過制定綜合目標管理責任考核方案對下屬醫院及社康進行考核?？己藘热莅ㄟ\行績效目標和管理績效目標?？己私Y果通過評分進行反饋。考核結果運用于三家醫院、社康中心全體成員績效分配、年度考核評優評先和獎懲等方面，與醫院管理團隊績效分配及干部聘任掛鉤。

大鵬集團整合三個醫院財力資源，抽調三家分院主辦會計及出納等財務人員成立集團財務管理中心，率先實現醫療集團第一個一體化，統一領導和管理集團各分院的財務核算、資金監管、預決算編制、經濟效益分析、財務指標監控和經濟風險管理、審計監督等工作。各分院財務科在分院執行院長領導下，管理分院的所有經濟運營活動；分院執行院長、財務科長對分院的會計工作、會計資料和經濟運營活動的真實性、完整性負責；分院財務科指定專職報賬員，統一向集團財務管理中心報賬。

圖1 深圳市第二人民醫院與大鵬醫療集團的關系圖

1.2 賦能基層服務

1.2.1 強化基層醫療

落實專家下基層，方便群眾就醫。深圳市第二人民醫院46位專家長期到大鵬新區三家醫院及社康出診或手術，并實行專家準入制度及每半年考核工作情況，定期開展工作座談會，對存在問題進行分析整改，充分發揮專家的技術水平，使得基層醫院和社康的醫務人員業務水平得以提升。

強化基層醫院服務能力建設，提升區級三家醫院的學科建設能力。深圳市大鵬新區葵涌人民醫院為區域內綜合醫院，重點發展消化內科、眼科、肛腸外科、全科醫學科、ICU建設，推進胸痛、腦卒中、創傷三個中心建設，全面提高大鵬新區醫療急救重癥、創傷綜合救治水平，全面縮短轄區患者救治時間；區婦幼保健院開展婦女保健、乳腺篩查、產后盆底功能康復、兒童保健等一系列服務；區南澳人民醫院開設植物狀態促醒科和康復醫學科，其中康復醫學科于2016年被評為廣東省重點學科，目前開設神經功能研究室、腦電圖及電生理檢查室、運動治療室、高頻電療室、低中頻電療室、作業治療室、語言言語治療室、認知治療室、音樂治療室、水療室、輔助器具制作室等齊全的康復治療室。

拓寬基層醫生進修渠道，幫助基層醫生前往國內外著名醫院進修。深圳市第二人民醫院已安排和推薦集團內基層醫生前往上海復旦大學附屬兒科醫院、上海復旦大學附屬中山醫院、澳大利亞西澳大學、美國哈佛醫學院附屬斯波爾丁康復醫院等進修，持續提高基層醫療集團的醫生診療水平，讓基層醫生留得住、有進步。

此外，深圳市第二人民醫院與大鵬集團整合三家醫院的醫學檢驗、醫學影像，在婦幼保健院新建病理診斷中心，統一三家醫院消毒供應中心工作，推動集團內醫學檢驗、醫學影像、病理診斷結果互認。未來將建成深圳市第二人民醫院與大鵬集團三家醫院有效對接的遠程醫療平臺，為三家醫院提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓和手術示范、重癥監護指導等服務。

1.2.2 落實基層首診

明確各級各類醫療機構功能定位。深圳市第二人民醫院作為牽頭醫院，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務，接收下級轉診，以及承擔人才培養、醫學科研和公共衛生、突發事件緊急醫療救援等任務?？咳嗣襻t院主要提供新區內居民常見病、多發病診療，以及急危重癥搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。南澳人民醫院主要為診斷明確、病情穩定的康復期患者、老年病患者提供治療、康復、護理服務，承擔從深圳市第二人民醫院向下轉診的病人康復任務。婦幼保健院承擔轄區內婦女兒童保健，疾病治療，孕產婦保健、分娩的診療服務，21家社康中心提供基本診療及基本公共衛生服務。

全面開展家庭醫生簽約服務，積極引導群眾基層首診。以簽約服務為基礎、以基本醫療制度為依托、以提高基層醫療衛生機構首診率為抓手，通過多種途徑引導和支持患者首先到基層醫療衛生機構就診。合理界定基層醫療機構診療范圍。對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構按照科學就醫、方便群眾、提高效率的原則，為患者提供轉診服務。家庭醫生服務團隊為簽約居民優先提供預約就診、轉診轉介、優先檢查、優先住院等服務，尤其在深圳市第二人民醫院可享受就診綠色通道。此外，借助醫保政策對患者基層首診作激勵引導，如患者在社康首診并在社康開藥，可打七折。

1.2.3 規范雙向轉診

制訂雙向轉診制度、服務流程，建立急診轉診綠色通道，能為群眾提供方便可及的預約轉診、及時優先安排專家門診、檢查檢驗和住院等；通過建立轉診綠色通道，普通病人由各分院客服中心及總院客服中心轉診聯絡員協助預約總院門診號或現場加號，或預約住院，并有轉診班車接送。急重癥病人由救護車護送轉診，二院急診科原則上不拒絕接收病人。病人病情穩定后下轉分院康復治療。對向下轉診患者上級醫院要明確接續治療、康復治療和護理方案并定期隨診指導。2017年7月1日，集團制定了《大鵬新區醫療健康集團雙向轉診制度》和《深圳市大鵬新區醫療健康集團雙向轉診流程》，在全市率先建立了社康機構-區級醫院-市級醫院上下通暢的三級診療服務體系，確保轄區居民“小病不出社區、急病不出新區、大病不出集團”。

2 改革成效

2.1 醫療機構層面

2.1.1 醫療水平逐年提高

自2017年成立大鵬集團后，深圳市大鵬新區的區域醫療水平穩步增長。同時期，大鵬新區2018年和2019年的常住人口增長比例分別為15.3%和15.82%，住院患者出院人次、住院手術例數、CD型病例數、三四級手術例數均遠高于人口增長比例，孕產婦本地分娩量逐年提高(表1)，

表1 大鵬新區區域內醫療服務量的變化

大鵬醫療集團的診療水平、醫療技術等得到迅猛發展，提升了基層醫療集團的診療水平，居民也愿意在區里完成就診，有效實現了“基層能治、居民愿留”“小病不出社區、急病不出新區、大病不出集團”。

2.1.2 信息化進展

深圳市第二人民醫院與大鵬集團下屬的三家醫院之間已實現醫學檢驗結果和影像檢查結果互聯互通，醫生可實時調閱患者在不同醫院的醫學檢驗結果和影像檢查結果。目前，大鵬新區人口健康信息化(二期)已進入初步設計及概算編制階段，將在大鵬新區人口健康信息化(二期)項目中完成搭建臨床決策支持系統。

2.1.3 雙向轉診

2017年，大鵬集團與深圳市第二人民醫院雙向轉診病人334人，其中上轉176人，下轉158人；2018年，雙向轉診病人677人，其中上轉282人，下轉395人；2019年，雙向轉診病人889人，其中上轉306人，下轉583人(表2)。市屬公立醫院牽頭成立市級醫院-區級醫院-社康中心醫聯體，并沒有發生“虹吸效應”[2]，反而搭建了較為規范和通暢的雙向轉診機制。

表2 2017-2019年雙向轉診人次

2.2 慢病管理與滿意度

深圳市第二人民醫院介入大鵬醫療集團后，提升了該集團的慢病規范管理率，從2019年的71.7%增長到2020年的78.5%(表3)。此外，大鵬新區的滿意度也從2017年的第9名躍升至2020年的第2名。

表3 2019-2020年慢病規范管理率對比(%)

3 討論和建議

3.1 提升基層服務能力是建立優質高效醫療服務體系的關鍵環節

1978 年國際初級衛生保健大會上發布的《阿拉木圖宣言》中提出初級衛生保健是實現人人享有衛生保健的必由之路[3]。這一策略在全球衛生領域發揮了重大作用并產生了深遠影響[4]。在《阿拉木圖宣言》發表 40 周年之際，2018年全球初級衛生保健大會在阿斯塔納召開，會議發表了《阿斯塔納宣言》，提出重振初級衛生保健以實現全民健康覆蓋和可持續發展目標。由此可以看出，初級衛生保健即基層醫療衛生服務對于優質高效的醫療服務體系的重要意義。大鵬集團正是結合自身實際情況，不僅通過專家下社康，還通過外出進修、信息化等手段提升基層服務能力，以促進分級診療。

3.2 醫療聯合體是建立優質高效整合型醫療服務體系的重要實踐

一段時間里，我國的醫療衛生資源配置以倒三角呈現[5]，大醫院一號難求，基層醫療機構卻門可羅雀。新醫改以來，國家通過多項措施提高基層服務能力，促進分級診療，以建立優質高效的醫療衛生服務體系，各種醫療聯合體是近年來最常見的形式[6]。有研究表明，緊密型醫療聯合體可以形成規模效益，有效優化醫療資源的使用，提升醫務人員和患者的滿意度[7]。大鵬集團患者滿意度從2017年的第9名躍升至2020年的第2名，印證了此研究。另有研究表明，通過整合衛生資源，構建醫聯體，用互聯網技術聯通集團內甚至一定區域內各級醫療衛生機構，有助于重組醫療資源，提升服務協調性與全面性，增強優質醫療資源的可及性和持續性[8]。當地孕產婦本地分娩量逐年提高，說明區域居民對當地醫療機構的認可度不斷提高。

3.3 發展建議

大鵬集團是基層醫療集團，屬于公辦醫療機構。建議區級政府未來應繼續加強財政資金投入，補全硬件短板[9-11]。在深圳市第二人民醫院介入管理后，從人才培養、科研合作上提高了大鵬醫療集團的軟件水平，但提高診療水平不僅要有人才，還要有設施和房屋配套。大鵬新區人民政府應該給予更多財政資金的傾斜，保證硬件設施能跟上醫院發展。

此外，根據深圳市衛健委對市屬公立醫院的績效考核工作，深圳市第二人民醫院接受績效考核，但大鵬醫療集團的績效指標也一并納入市屬公立醫院考核，導致深圳市第二人民醫院的績效考核排名出現較大下降。因此，建議深圳市創新評價機制，應考慮將深圳市第二人民醫院單列考核，或不把大鵬醫療集團納入考核范圍，避免對深圳市第二人民醫院的托管積極性造成消極影響。

利益沖突無