深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院“兩融合一協(xié)同”的改革實踐

鄧穎，韓靜，張升超，朱燕輝，黃志浩，黃春希，趙禹，陳懷京，關巍，尤映彬，沈梅芳

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518102

近年來，深圳市以“補短板、強基層、建高地、促健康”為主線，大力優(yōu)化衛(wèi)生服務體系，全面推進以衛(wèi)生服務整合和醫(yī)防融合為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革[1]。深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團作為深圳市基層醫(yī)療集團改革試點單位，將醫(yī)防融合作為深化醫(yī)療體制改革的重要載體，以醫(yī)院與社康機構(gòu)融合發(fā)展、醫(yī)療與預防融合發(fā)展、全科與專科協(xié)同服務(以下簡稱“兩融合一協(xié)同”)為抓手，探索緊密型基層醫(yī)療服務聯(lián)合體管理體制和運行機制改革，推動了醫(yī)院與所屬社區(qū)健康服務中心形成管理共同體、服務共同體、責任共同體和利益共同體，促進了醫(yī)療衛(wèi)生服務重心從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。本文對深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團“兩融合一協(xié)同”模式的主要舉措及實踐效果進行闡述，以期為全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)防融合工作提供經(jīng)驗借鑒。

1 主要舉措

1.1 構(gòu)建醫(yī)院與社康融合發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

1.1.1 明確集團改革和發(fā)展定位

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團(以下簡稱：集團)由院本部(核定床位620張)、38家社康機構(gòu)及1家社區(qū)醫(yī)院組成，服務人口150萬人。2019年，集團積極探索緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，形成以院本部、社康機構(gòu)為核心的縱向一體化模式，為轄區(qū)居民提供系統(tǒng)連續(xù)的整合型醫(yī)療服務。集團通過堅持三強化不斷提升運營水平，即強化寶安區(qū)中心醫(yī)院強基層、促健康第一功能定位、強化社康機構(gòu)作為居民健康管理基礎平臺的功能定位、強化院辦院管的社康管理體制。

1.1.2 轉(zhuǎn)變集團行政部門職能

集團將醫(yī)院與社康機構(gòu)上下融合發(fā)展作為一把手工程推進，并指定一名集團副院長負責政策的落實工作。同時，集團積極轉(zhuǎn)變社康管理中心和其他職能科室工作職能，全面推進醫(yī)院社康融合發(fā)展，著力于建平臺(社康平臺)、促融合(醫(yī)院社康融合發(fā)展)、抓管理(健康管理)、推雙轉(zhuǎn)(雙向轉(zhuǎn)診)。

1.1.3 建立一體化績效考核和分配制度

集團不斷建立健全以強基層、促健康為導向的績效評價體系，完善全專協(xié)同服務考核分配機制，發(fā)揮績效考核的指揮棒作用。基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生、健康管理等工作的實施及經(jīng)費由集團統(tǒng)一考核分配，并將醫(yī)院社康融合發(fā)展的工作成效納入醫(yī)療質(zhì)量季度考核加分項，從而有效調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性[2]。

1.1.4 構(gòu)建全周期健康服務信息平臺及資源共享中心

集團通過深入推動社康信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)以及居民健康服務終端信息系統(tǒng)的三協(xié)同建設，全面打通醫(yī)院-社康轉(zhuǎn)診信息流，為雙向轉(zhuǎn)診服務的實施提供了有力支撐。在疾病管理上實現(xiàn)了建檔關口前移、實時病歷共享、上下轉(zhuǎn)診點對點、自動識別下轉(zhuǎn)、全程一碼通、全程短信提醒；在行政管理上實現(xiàn)了動態(tài)監(jiān)測、實時統(tǒng)計分析等功能。同時，集團還建立了心電、影像、檢驗等遠程診斷、專家遠程會診、消毒供應及后勤智能管控等綜合中心。

1.2 構(gòu)建醫(yī)療與預防融合發(fā)展的學科建設體系

1.2.1 打造四位一體全科醫(yī)學中心

集團在醫(yī)防融合中貫徹全科理念，在院本部建立集全科門診、病房、技能培訓中心、教研室四位一體的全科醫(yī)學中心。同時，院本部以先全科后專科的模式為患者提供診療服務，設置全科門診和家庭醫(yī)生服務部，分別由社康機構(gòu)的全科醫(yī)生骨干及護理骨干擔任，主要負責接診尚未專科分診或未預約就診的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，以及聯(lián)絡雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床申請等工作。

1.2.2 探索全科醫(yī)生亞專長能力訓練

集團依托市衛(wèi)生健康委、市衛(wèi)健能教中心等資源，積極加強對集團內(nèi)全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師的教育培養(yǎng)。從居民常見的重大慢性病入手，定期派送全科醫(yī)師到醫(yī)院培訓學習，并組建高精尖導師團隊，針對全科醫(yī)生能力需求，開展不少于半年的亞專長培訓。此外，還定期邀請專家前往社康機構(gòu)進行現(xiàn)場指導，開展形式多樣的慢性病防治技能培訓。

1.3 構(gòu)建全科與專科協(xié)同發(fā)展的分級診療體系

1.3.1 打造慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式

集團積極響應《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的實施慢性病綜合防控戰(zhàn)略號召，結(jié)合慢性病流行和防治現(xiàn)況，打造了一套特色慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式(圖1)。首先，強化居民自己是健康第一責任人理念，通過多種渠道努力使居民了解必備的健康知識與技能，提高自身健康素養(yǎng)。其次，集團強力打通管與治之間的通路。由院部與社康全科門診構(gòu)成的全科診療體系，主要負責慢性病患者的日常管理及向上轉(zhuǎn)診。全科門診與院部專科門診及病房，通過雙向轉(zhuǎn)診機制以及醫(yī)院社康一體化血糖、血壓、肺功能、腎功能管理中心和智慧家庭病床管理中心，實現(xiàn)了管與治的連續(xù)。

圖1 深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院打造慢性病防-治-管閉環(huán)管理新模式

1.3.2 探索全科醫(yī)生和專科醫(yī)師角色互換培養(yǎng)

集團率先在內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科等科室探索專科醫(yī)生和全科醫(yī)生角色互換培養(yǎng)模式，以深度促進全科和專科間的交流和協(xié)同[3]。該模式要求專科醫(yī)生駐扎社康機構(gòu)不少于一年，在帶動全科醫(yī)生提升專長能力的同時加強自身全科思維的養(yǎng)成；全科醫(yī)生到專科進修不少于一年，重點學習亞專科技能和傳播全科理念。

1.3.3 打造社康機構(gòu)專科特色門診

集團結(jié)合轄區(qū)居民實際需求，大力推進醫(yī)院專家組團進社區(qū)活動，在社康機構(gòu)設置專科醫(yī)生工作室，充分發(fā)揮專家團隊傳幫帶作用，進一步提升全科醫(yī)生技術(shù)水平。目前，集團通過全專角色交換培養(yǎng)、專家組團進社區(qū)的方式，已在社康建立了一批具有獨立診療能力的專科特色門診，居民在轄區(qū)即可享受優(yōu)質(zhì)的全專協(xié)同服務。

2 改革成效

2.1 實現(xiàn)慢性病和老年患者全專閉環(huán)健康管理

以慢性病和老年患者管理中心為平臺，以互聯(lián)互通的信息平臺為支撐，以全專協(xié)同共管為依托，集團已全面打通防-治-管健康管理通路。截至2020年底，糖尿病全專閉環(huán)管理數(shù)達3 778例，雙向轉(zhuǎn)診總數(shù)達79 593人次，上轉(zhuǎn)醫(yī)院門診52 428人次，上轉(zhuǎn)住院781人次；醫(yī)院門診下轉(zhuǎn)23 716人次，住院下轉(zhuǎn)2 668人次。集團住院老年人及慢性病患者實現(xiàn)了100%下轉(zhuǎn)社康機構(gòu)，重癥患者出院后100%建立了家庭病床，內(nèi)分泌科實現(xiàn)住院患者100%建立居民健康檔案、100%簽約家庭醫(yī)生服務、出院時100%與家庭醫(yī)生一對一交接、出院后100%有家庭醫(yī)生隨訪，初步構(gòu)建了居民-全科-專科、家庭-社康-醫(yī)院的慢性病閉環(huán)管理新模式。

2.2 實現(xiàn)社康機構(gòu)服務能力和服務水平雙提升

以社康機構(gòu)慢性病管理需求為導向，集團推行全科醫(yī)生與專科醫(yī)生全脫產(chǎn)交叉培訓項目，全面提升全科醫(yī)生專長能力和慢性病管理能力。2020年底，集團38家社康機構(gòu)門診量占總門診量的比例高達59.8%。老年人、高血壓、糖尿病在管人數(shù)及家庭醫(yī)生簽約人數(shù)均較前幾年有大幅增長(表1)。針對糖尿病患者，同比2019年，在集團糖尿病診斷門診和住院人次均呈上漲態(tài)勢的基礎上，院部糖尿病診斷門診人次下降30.8%，院部內(nèi)分泌科糖尿病診斷住院人次增長18.7%，其中復雜疑難病例和復雜危重病例占比增長32.3%。目前，集團已形成醫(yī)院舍得轉(zhuǎn)、社康接得住、協(xié)同管得好、社康機構(gòu)服務能力大幅提升的全專協(xié)同管理新局面。

表1 2018—2020年深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院集團老年人、糖尿病、高血壓在管人數(shù)及家庭醫(yī)生簽約人數(shù)

2.3 實現(xiàn)轄區(qū)居民和專業(yè)同行雙認可

集團連續(xù)兩年在寶安區(qū)居民滿意度調(diào)查中位列第一，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平得到了居民的廣泛認可。在2019年度深圳市基層醫(yī)療集團績效評價中，集團總成績位列全市第一。集團努力打造基層醫(yī)療集團改革新樣板，“兩融合一協(xié)同”改革模式也作為特色案例被廣泛報道。2019年11月，廣東省衛(wèi)生健康委主辦的廣東醫(yī)改十年系列報道中，寶安區(qū)中心醫(yī)院集團與羅湖醫(yī)院集團共同作為深圳基層醫(yī)療集團改革樣板進行了專題報道。2020年8月，廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組工作簡報專題報道了寶安區(qū)中心醫(yī)院(集團)“兩融合一協(xié)同”工作。

3 經(jīng)驗總結(jié)

3.1 管理思想轉(zhuǎn)變是基礎

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調(diào)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要性[4]。寶安區(qū)中心醫(yī)院集團領導對此高度重視，意識到需從根本上轉(zhuǎn)變單純發(fā)展醫(yī)院本部或社康的管理思維，做好頂層設計，加強組織領導，落實責任，統(tǒng)籌安排。領導層的高度重視也從上而下地推動了基層醫(yī)生的服務思維轉(zhuǎn)變，使廣大基層醫(yī)護人員深入理解“兩融合一協(xié)同”的實際內(nèi)涵，發(fā)揮改革主力軍作用，將防治結(jié)合真正融入到日常工作中。從宏觀把控到微觀細化切實促進了醫(yī)院與社康的融合發(fā)展，是“兩融合一協(xié)同”體系建設推進的基礎。

3.2 管理機制改革是關鍵

建立有責任、有激勵、有活力的管理機制，是確保“兩融合一協(xié)同”體系建設工作的關鍵。良好的內(nèi)部運行機制，是改革過程中各要素緊密連接的必要條件，其中包括組織決策、人員培訓、績效考核、激勵分配等一系列功能及關系。其中，組織決策是改革的重要推手。集團行政部門根據(jù)醫(yī)院改革目標積極轉(zhuǎn)變職能，制定符合基層醫(yī)療工作實際的政策，努力推進醫(yī)院社康的融合發(fā)展。健全人才培訓機制是加強人才隊伍建設的必要措施。集團將“兩融合一協(xié)同”的思想融入培訓工作中，形成全科醫(yī)生有專長能力、專科醫(yī)師有全科思維的新局面[5]。此外，建立以集團改革發(fā)展為目標向?qū)У目冃Э己思凹罘峙錂C制，是“兩融合一協(xié)同”體系高效發(fā)展的助推器。集團通過設計科學的考核指標、客觀透明的考核制度、合理的績效考核反饋機制，充分調(diào)動了醫(yī)務人員工作積極性，不斷提高集團的業(yè)務水平。

3.3 信息化平臺建設是保障

2012年國務院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中指出，要推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，發(fā)揮信息輔助決策作用[6]。集團通過建立全覆蓋、一體化、安全高效的全周期健康服務信息平臺及資源共享中心，實現(xiàn)了院部和社康的服務連續(xù)化、行政管理實時化，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合和優(yōu)化配置，進而全面提升了集團醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量和效率[7]。寶安區(qū)中心醫(yī)院集團信息化平臺建設對推動醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革具有重要意義。

利益沖突無