眼科監護性麻醉患者2 例術中突發呼吸抑制的搶救及護理體會

李德華，李道兵，謝劍英，林 成，湯如青

（汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心手術室 廣東 汕頭 515041）

眼科手術大部分在局麻下完成，但部分手術方式會引起患者眼睛疼痛、酸脹，導致患者術中配合不佳，特別是患者焦慮、緊張的情況下，手術醫生在手術過程需花費更多的時機與患者溝通，試圖調整患者配合能力，同時也增加了手術風險，因此，麻醉醫生為這部分手術患者采取監護性麻醉。為眼科手術患者選擇監護性麻醉的目的：麻醉醫生使用鎮痛、鎮靜藥物減輕患者眼科手術操作時帶來的疼痛和其他傷害性刺激，提高圍術期的安全性和舒適性[1]。監護性麻醉術中全程監護：實施心率、心電圖、血壓、血氧監測，為麻醉醫生調控生命體征及時處理低血氧等并發癥提供依據。監護性麻醉的注意事項：術中鎮靜鎮痛藥的應用不應妨礙病人口頭交流或呼吸道保護的能力；常規的監測和急救裝置必須隨手可得，一旦出現并發癥應及時處理[2]。2018 年1 月—2019 年1 月，我科共進行了499 例監護性麻醉眼科手術，術中有2 例患者突發呼吸抑制。在這里，我們報告和討論這兩個事件的臨床表現和救援過程。

1.臨床資料

1.1 案例一

患者女，54 歲，擬監護性麻醉下行左眼鞏膜外加壓聯合環扎聯合放液聯合冷凍術，術前8 h 常規禁食，4 h 常規禁飲，患者術前各項檢查指標均未發現異常，入室前予開通靜脈通道，麻醉開始前進行3 L/min 鼻導管吸氧，常規檢測生命體征，進行檢測血氧飽和度、心電圖指標、呼吸、心率、血壓的測量。測得生命體征穩定：血壓130/80 mmHg；脈搏86 次/min；呼吸20 次/min；血氧飽和度100%，術前10 min 開始給予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同時給予鹽酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵輸注，手術開始25 min 后，麻醉醫生觀察到患者血氧飽和度為96%，麻醉醫師呼喊患者姓名，患者無回應，麻醉醫生抬高手術大單，查看患者通氣狀況時評估患者出現呼吸抑制，主刀醫生用紗布覆蓋術眼，暫停手術操作。當即測得患者血壓124/82 mmHg，心率63 次/分，呼吸16 次/分，血氧飽和度逐步下降，2 min 后患者血氧飽和度下降至88%，麻醉醫生予患者開放氣道，加大吸氧，測得心率81 次/分，呼吸10 次/分，患者血氧飽和度持續下降至59%，患者口唇發紺，面色蒼白，麻醉醫生應用簡易呼吸囊立即予患者面罩加壓給氧，護士立即協助麻醉醫生開放氣道，經有效給予面罩加壓給氧，患者通氣順暢，護士準備麻醉機、氣管插管用物、負壓吸引等急救設備。4 min 后患者血氧飽和度逐漸上升至80%，5 min 后患者神志清醒，測得患者血氧飽和度100%，血壓132/81 mmHg，心率91 次/分，呼吸13 次/分。繼續觀察患者，監測生命體征，20 min 后患者生命體征穩定，與手術醫生對答正確，理解力、定向力、計算力正常。手術醫生指示重新消毒，局部麻醉下繼續手術。術中患者生命體征平穩，無不適。

1.2 案例二

患者男，27 歲，擬監護性麻醉下行左眼斜視矯正術。患者全身情況檢查未發現異常，同樣做好麻醉前準備工作，入室后測得生命體征穩定，術前10 min 開始給予泵入右美托咪定（0.5 ～0.8 mg/kg），同時給予鹽酸瑞芬太尼（0.1 mg/kg/min）微泵輸注手術開始4 min 后，麻醉醫生發現患者血氧飽和度為93%，血壓115/70 mmHg，心率57 次/分，呼吸13 次/分，立即呼叫患者，判斷意識，患者呼之不應，立即停藥，手術醫生掀開手術鋪巾，見患者面色蒼白、口唇發紺，患者血氧飽和度持續下降至21%，麻醉醫生立即予開放氣道、麻醉機面罩加壓給氧，患者氣道壓力較高，面罩加壓給氧效果改善不明顯，立即予丙泊酚30 mg 靜脈推注后患者氣道壓力降低，繼續面罩加壓給氧，患者通氣改善，血氧飽和度逐漸上升至54%，并持續上升至100%，患者面色、口唇轉紅潤，5 min 后患者神志清醒，與手術醫生對答正確，理解力、定向力、計算力正常。遵醫囑予地塞米松注射液10 mg靜脈推注，改麻醉方式為氣管插管全身麻醉。手術過程順利，術中、術后生命體征平穩，患者清醒后無訴不適。

2.討論

2.1 目前眼科麻醉的監測手段較為簡單，以心電、血壓、脈搏和血氧飽和度等基本生命體征監測為主，缺乏更精確和全面的監測手段[3]。

2.2 眼科手術范圍局限，手術無菌鋪巾的規范性要求覆蓋患者頭面部，導致手術部位與麻醉管理相互干擾，甚至患者出現呼吸困難，循環系統紊亂，麻醉醫生難以直接通過頭面部的觀察，甚至難以及時予以處理[4]。

2.3 眼科手術患者是否出現缺氧或呼吸抑制難以從患者的頭面部可觀察到，一般通過心電監護儀血氧監測顯示，當監護儀血氧下降或呼吸緩慢時則反饋患者存在嚴重的并發癥。當脈搏血氧飽和度（SPO2＜92%）持續30 s 以上者，而SPO2＜85%則為嚴重低氧血癥，呼吸頻率＜12 次/min,為呼吸抑制，嚴重低氧血癥患者若不及時處理，可發展為呼吸心搏驟停、危及生命[5]。

2.4 瑞芬太尼已在臨床上得到了廣泛應用，一些副作用不容忽視，瑞芬太尼引起的嗆咳、呼吸抑制、心動過緩、肌肉強直、撤藥后痛覺超敏等副作用防治措施，做到合理用藥。趨向高度重視并積極預防和處置瑞芬太尼的副作用，才能提高麻醉安全[6]。

2.5 右美托咪定是高選擇性的a2腎上腺素受體激動劑，可使患者處于鎮靜但可喚醒的狀態，兼具麻醉作用，患者很少出現呼吸抑制癥狀。

2.6 該兩例案例的術式均出現明顯的牽拉眼肌和壓迫眼球，然而這操作難以避免，據報道眼肌手術中眼心反射發生率最高也最早引起人們重視。眼心反射的輕重程度：將眼心反射心率減慢程度分成三級：心率減慢次數超過基礎心率的10%～20%為一級；心率減慢次數超過基礎心率的20%～30%為二級；心率減慢次數超過基礎心率的30%以上為三級。

3.護理體會

3.1 眼科手術為頭面部手術，術中患者頭面部的觀察存在難度。醫護人員需嚴密觀察患者病情加強術中心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度、心電圖等監測，最大程度的預防和減少麻醉期風險。監護儀SPO2的反饋的數值相對遲緩，一旦出現SPO2下降的情況，護士應立即檢查原因，并報告麻醉醫生。

3.2 眼科手術應用監護性麻醉的手術患者，患者的氣道管理存在難度。因此麻醉開始前必須為患者有效吸氧，固定好吸氧管道，擺放適合的頭位，確保患者的呼吸通氣。

3.3 護士須熟悉監護性麻醉的存在風險及應急處理措施。

3.4 手術間必須保障簡易呼吸囊、麻醉機處于備用狀態，巡回護士在麻醉開始前必須確認急救設備是否到位。

3.5 護士須熟悉了解麻醉藥品的使用方法，在緊急情況下才能配合麻醉醫生及時搶救患者。

3.6 重度眼心反射發生時，心率在40 次／min 以下，患者有嚴重不適表現，或血壓下降，應立即停止手術操作，放松壓迫和牽拉，靜脈推注阿托品0.5 ～lmg 提高心率，給予吸氧，進行血氧飽和度和心電監護。一般患者經過處理均叮繼續完成手術。亦可給腎上腺素皮下或肌肉注射0.5 ～lmg 提高心率。

3.7 梳理監護性麻醉患者出現血氧飽和度下降的應急處理流程，見圖1。

圖1 患者出現血氧飽和度下降的應急處理流程

綜上所述，隨著眼科手術的極速發展及患者和手術醫生對簡便、安全的麻醉要求日益增加，讓所有手術患者達到心理和生理上舒適無痛，達到更完善的鎮靜鎮痛麻醉效果，醫護人員在臨床工作中將不斷總結工作經驗，分享處理經驗，讓我們的工作減少風險性，提高安全性。