不同劑量的右美托咪定聯合舒芬太尼用于海扶刀手術中的麻醉效果觀察

歐連春，韋安娜，陳玉潔，李 楠

（柳州市婦幼保健院麻醉科 廣西 柳州 545001）

子宮肌瘤（UL）也稱子宮平滑肌瘤，好發于30 ～50 歲育齡期女性，是女性生殖系統最常見的良性腫瘤[1-2]。高強度聚焦超聲消融（海扶刀）是一種無創治療方法，其作用為通過超聲波的熱效應、機械效應等機制使目標病灶的組織凝固性壞死，達到治療目的。采用海扶刀對子宮肌瘤患者進行治療臨床效果顯著，與常規的子宮切除術相比并發癥發生概率更低，安全性更高，具有臨床應用價值[3]。目前海扶刀治療的麻醉方案為淺靜脈清醒鎮痛鎮靜，但傳統的麻醉方案不是效果不佳就是鎮靜過度。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，其抗焦慮、鎮靜、鎮痛的效果確切。本文觀察不同劑量的右美托咪定聯合舒芬太尼在海扶刀手術中的麻醉效果，為改善海扶刀手術患者的配合度及舒適度，提高手術者及患者滿意度提供新的方法，并為右美托咪定用于海扶刀手術的最佳劑量提供參考依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于柳州市婦幼保健院婦科住院患者，參與者簽署知情同意書參加本研究后，按隨機數字法分組。將納入研究的患者隨機分為A、B1、B2、B3 四組，每組30 例，共120 例。A 組為對照組30 例（傳統麻醉方案）：咪達唑侖＋舒芬太尼；B 組為實驗組90 例（新方案）：右美托咪定＋舒芬太尼。B 組再細分為3 個小組（即B1、B2、B3，每組30 例），分別使用不同劑量的右美托咪定＋舒芬太尼。納入標準：選擇2019年3月—2020 年12 月期間，在我院擇期行海扶刀治療手術的子宮肌瘤患者，年齡在20 ～45 歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，自愿參加，對麻醉方案知情并同意。排除標準：①不符合子宮肌瘤診斷標準；②年齡小于20 歲或大于45 歲；③有海扶刀治療禁忌證；④有右美托咪定藥物使用禁忌證；⑤合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統等重要器官功能不全；⑥甲亢未控制、中重度貧血的患者；⑦過敏體質或對多種藥物過敏者；⑧有認知功能障礙及其他精神系統疾病的無法合作者；⑨不愿意參與合作者。各組患者年齡、身高、體重比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較（ ± s）

表1 患者一般情況比較（ ± s）

年齡/歲 身高/cm 體重/kg A 組 38.6±6.1 157.5±4.4 55.9±8.0 B1 組 38.9±6.8 157.3±4.4 56.9±10.0 B2 組B3 組37.5±6.7 39.2±7.6 156.6±5.4 157.6±5.2 56.5±7.4 56.5±10.0

1.2 麻醉方法

患者入室后常規監測BP、HR、ECG、SpO2。所有患者在術前半小時給予非甾體類鎮痛藥物，對照組（A 組）：手術開始前10 min 靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg，以后每半小時追加一次咪達唑侖0.02 mg/kg ＋舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B1 組）：手術開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術開始時改為右美托咪定0.2 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B2 組）：手術開始前20 min靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術開始時改為右美托咪定0.3 μg/kg/h＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。實驗組（B3 組）：手術開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg ＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術開始時改為右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手術結束前1 min 停藥。術畢蘇醒達離室標準后送回病房。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者麻醉開始0 min、30 min、60 min 的HR，麻醉開始30 min、60 min 的Ramsay 鎮靜評分，記錄患者麻醉開始30 min、手術結束、術后1 h、6 h 的疼痛VAS 評分。記錄術中有無額外追加止痛藥、刺激或語言喚醒失敗、過度清醒無法配合、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件處理數據。計量資料以均數士標準差（± s）表示，用t檢驗，偏態分布資料以四分位數間距表示，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 觀察指標比較

與對照組比較，B1 組在手術開始30 min 時的心率較快，差異有統計學意義（P＜0.05）；在手術結束時的VAS 評分，B3 組較B1 組鎮痛效果更好，差異有統計學意義（P＜0.05），其余各項指標差異均無統計學意義。A、B 組患者的鎮靜評分差異無統計學意義，見表2。

表2 各組手術開始后不同時間的鎮靜、疼痛和心率比較

2.2 各組不良事件發生情況

對照組出現了多例的術中喚醒困難，而實驗組沒有術中喚醒困難的情況；實驗組出現心動過緩、惡心嘔吐的病例數多于對照組，但幾組數據不具有統計學差異；B1、B2 組都出現了術中清醒無法配合的情況，而B3 組的鎮靜效果較為理想；與其他幾組比較，B3 組的鎮痛效果較為理想，沒有需要術中額外增加止痛藥的情況，見表3。

表3 各組不良事件發生情況（例）

3.討論

海扶刀的并發癥主要為：術中手術部位的灼熱感及疼痛，術后還能出現不同程度的下腹疼痛、皮膚水皰、陰道流血、臂部疼痛以及血尿等，導致這些并發癥的發生有很多原因，其中超聲波的熱效應是最為主要的一個原因，熱效應導致患者局部溫度過高，對組織產生一定程度的熱損傷。另外，超聲波的機械效應等非熱效應，也會導致患者出現不同程度的機械損傷或者其他炎癥反應等，影響患者的預后，嚴重者還可引起心理創傷[4]。選擇恰當的麻醉方式也是保證手術安全進行、減少并發癥、加快患者恢復的關鍵。因此本研究以子宮肌瘤患者，觀察右美托咪定用于海扶刀手術清醒鎮靜鎮痛麻醉的效果。

本文結果顯示：兩組患者的鎮靜評分無統計學差異，但對照組出現了較多例的喚醒困難，而實驗組沒有術中喚醒困難的情況，患者更安全舒適，患者能更好地配合手術，術者更滿意。雖然差異無統計學意義，但可能提示實驗組更適于海扶刀手術麻醉，這需要更進一步及更多樣本的研究。研究表明，在人體內有四種不同特性的α2 腎上腺素受體亞型，即α2A、α2B、α2C 和α2D受體[5]。α2A 受體廣泛分布于除丘腦、基底節及相關區域以外的大腦區域，并在藍斑處分布密集。而藍斑的主要功能是調節機體的睡眠與覺醒狀態，并且也是中樞神經系統中合成去甲腎上腺素的主要部位[6]。右美托咪定激動藍斑上的α2 腎上腺素受體，通過G 蛋白介導抑制了腺苷酸環化酶從而減少了環磷腺苷的生成，抑制下游蛋白質的磷酸化，改變了離子通道電導，從而抑制了去甲腎上腺素的釋放，發揮鎮靜、抗焦慮的作用[7]。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，對α2 受體的選擇性比α1 受體約高1 600 倍，因此能夠充分的鎮靜，而又不激活α1 受體，產生不必要的血管效應。其最大特點是患者在鎮靜過程中，可以被喚醒，并對呼吸和循環功能影響較小，在終止刺激后又可進入睡眠狀態[8]。因而能夠讓患者在術中聽從指令，又達到鎮靜鎮痛的作用。

在手術結束時的VAS 評分，B3 組較B1 組鎮痛效果更好，有統計學差異，與其他幾組比較，B3 組的鎮痛效果較為理想，幾乎沒有需要術中額外增加止痛藥的情況，B3 組是較為理想的用藥方案。疼痛是一種復雜的生理現象。術后疼痛涉及多個途徑，包括傷害性、炎性和神經病性來源，因而鎮痛模式也有所不同。多模式鎮痛的概念目前在我們的臨床實踐中十分普遍，多模式鎮痛的目的是減少鎮痛藥物的劑量并使其發揮最大效率[9]。右美托咪定的鎮痛作用與阿片類藥物具有協同作用，因此能夠減少術中阿片類藥物的使用量，可減少呼吸抑制的發生。

綜上所述，右美托咪定用于海扶刀手術麻醉，鎮靜鎮痛效果確切，安全性高，無喚醒困難，改善了海扶刀手術患者的配合度及舒適度，提高了手術者及患者滿意度。手術開始前20 min 靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg＋靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，手術開始時改為右美托咪定0.4 μg/kg/h ＋每半小時靜脈注射一次舒芬太尼0.1 μg/kg。手術結束前1 min 停藥。是目前較為理想的一個用藥方案。