正念減壓療法結合漸進式康復訓練對乳腺癌病人術后心境及康復情況的影響

徐 薇，王秀娟，劉 璐

乳腺癌是常見女性高發惡性腫瘤疾病之一，當前臨床針對乳腺癌的治療主要采用手術方案結合放化療方案治療，可顯著延長病人生存時間，有調查數據顯示85%以上病人生存時間超過5年[1]。但術后乳房缺失、形體改變、疼痛、長期化療所引起不良反應、肢體活動受限等情況，導致病人伴有焦慮、抑郁等心理問題，嚴重影響其術后康復，同時降低其生活質量[2]。有研究報道，給予乳腺癌病人術后科學的心理護理及康復指導可有效緩解負性心理情緒，幫助病人以積極、樂觀心態應對治療及生活，促進術后功能康復，改善預后[3-4]。正念減壓療法是以正念為基礎開展的心理治療方法，旨在通過正念呼吸、冥想等一系列正念訓練方式疏解壓力、管理情緒，強化病人對抗疾病能力及自信心，近年來在惡性腫瘤疾病病人心理情緒管理方面取得較為顯著效果[5]。另外，有研究發現，乳腺癌術后進行漸進式康復訓練可有效促進上肢功能恢復，提升病人生活質量[6]。本研究將正念減壓療法與漸進式康復訓練用于乳腺癌術后干預，旨在探討二者聯用其乳腺癌病人術后心境及康復情況的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2020年6月我院乳腺外科行手術治療的100例乳腺癌病人作為研究對象。納入標準：①經臨床組織病理檢查確診為乳腺癌，TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，行根治術或保乳術治療[7]；②無其他嚴重基礎疾病或精神病史；③無腫瘤轉移或其他惡性腫瘤疾??；④病人意識清晰、思維正常、可正常溝通并配合完成臨床診療護理工作，經醫院倫理委員會批準，病人均知情并同意參與本研究；排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病或心、肝、腎等嚴重器質性病變者；②腫瘤已向遠端轉移者；③既往存在精神疾病史或存在意識不清、認知障礙、溝通障礙等無法配合完成研究者；④接受類似心理干預或康復訓練者。按照雙色球法將病人隨機分為對照組與觀察組各50例。對照組年齡28～67(48.31±6.47)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期5例；手術方案：改良根治術43例，保乳術7例；文化程度：初中及以下12例，高中(含中專)22例，專科及以上16例。觀察組年齡27～68(48.74±6.25)歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例；手術方案：改良根治術45例，保乳術5例；文化程度：初中及以下14例，高中(含中專)23例，?？萍耙陨?3例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人術后接受常規措施干預，包括常規健康指導、心理護理、營養護理、康復鍛煉、并發癥護理等，連續干預3個月，針對出院病人于出院前建立微信群，上傳相關護理內容及視頻，囑病人自行進行康復訓練，每日練習，術后3個月回院復查。觀察組在常規措施干預基礎上開展正念減壓療法及漸進式康復訓練，具體如下。

1.2.1 組建正念減壓訓練及漸進式康復訓練小組 由1名主治醫師、1名護士長、1名康復訓練師、多名責任護士組成，小組成員均經系統培訓學習正念減壓訓練及漸進式康復訓練相關知識，均經考核合格后參與本次研究。

1.2.2 正念減壓療法 ①軀體掃描訓練：自術后第2日開始，病人平臥且閉眼、全身放松，將注意力全部集中于軀體各部位，自頭、頸、胸、雙臂、腹部、雙下肢自上而下依次感受各部位，每次15 min，每日1次。②正念冥想訓練：自術后第2日開始，病人閉眼全身放松感受自身情緒、思維及事物，明確心理狀態并客觀接受，每次15 min，每日1次。③冥想步行訓練：自術后第8日開始進行步行冥想，每次20 min，每日2～3次，步行過程中感受覺察雙腳及全身各部位動作與感覺。④正念呼吸訓練：自術后第2日開始，病人取坐位，雙手置于膝上，深呼吸并集中注意力覺察口鼻腔呼吸感受，持續3 min后進行平靜呼吸，每次15 min，每日2次。

1.2.3 漸進式康復訓練 在進行正念減壓訓練期間同時進行循序漸進式康復訓練，發放康復訓練手冊，指導病人積極配合完成康復訓練計劃。①術后2～7 d主要進行手指、腕部、肘部運動，為保證術后引流管通暢，預防積液，促進淋巴與靜脈回流，緩解上肢水腫，將患側肩部用軟枕墊起使上臂與軀體齊平并緊貼胸壁，避免肩關節外展。自術后24 h開始，從拇指到小指依次屈曲，再從小指到拇指依次展開，再握拳、屈腕。然后在患側上肢不外展的情況下進行肘關節內旋、外旋、屈伸運動。每次15～20 min，每日3次。②術后8～12 d進行患側上肢功能訓練，用患側手依次觸摸同側耳朵、對側肩膀，并鼓勵病人用患側手臂進行洗漱、進食、穿衣等日常訓練，同時患側手臂進行內外旋、內收、外展、抬高伸展以及上舉等訓練，循序漸進地增加運動范圍及訓練強度，以病人無疲勞、疼痛感為宜，每次15～20 min，每日3次。③術后13 d至出院前進行患側肩關節訓練，拆線前采用腋窩不開閉、腕部不過肩的方式進行肩部上下訓練、胸前兩手壓球訓練、患側手抬高梳頭訓練。拆線后進行患側上肢抬高訓練(即患側手掌放在對側肩上，抬高至肘關節與肩部齊平，然后將患側手置于枕部，使手逐漸越過頭頂，觸摸對側耳朵及梳理對側頭發)，根據病人康復情況酌情進行拉繩訓練、擺臂訓練以及爬墻訓練等內容。④出院后重復進行上述訓練，但避免用患肢提取重物或測血壓、靜脈輸液、抽血等，鼓勵病人用患側上肢自行練習穿衣、洗漱、進食等日常活動，促使患側上肢功能及早恢復。病人連續干預3個月，針對出院病人于出院前建立微信群，并上傳相關護理內容及視頻，囑病人自行進行康復訓練，每日練習，術后3個月回院復查。

1.3 觀察指標 兩組病人連續干預3個月，術后3個月回院復查。分別于干預前后評估兩組乳腺癌病人心理彈性水平、肩關節活動情況以及上肢淋巴水腫情況。

1.3.1 心理彈性水平評估 采用心理彈性量表對干預前后兩組乳腺癌病人心理彈性狀態進行評估，該量表包括堅韌(13條目)、樂觀(4條目)、力量(8條目)3個維度，每個條目采用0～4分計分法，各維度分值范圍分別為0～52分、0～16分、0～32分，各維度評分累加即為心理彈性評分，總分范圍0～100分，評分越高表明心理彈性水平越好[8]。

1.3.2 肩關節活動度測量 用量角器對干預前后兩組乳腺癌病人患側肩關節活動情況進行測量，記錄肩關節內收(0～75°)、外展(0～180°)、前屈((0～180°)、后伸(0～60°)角度[9]。

1.3.3 上肢淋巴水腫情況 用可彎曲軟尺測量患側及健側上肢對應部位周徑，患側周徑與健側周徑差<3 cm為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，若>5 cm則為重度水腫[10]。

2 結果

表1 兩組病人干預前后心理彈性水平比較 單位：分

表2 兩組病人患側肩關節活動度比較 單位：°

表3 兩組病人上肢淋巴水腫情況比較 單位：例

3 討論

3.1 正念減壓療法可有效提高乳腺癌病人心理彈性水平，改善其心境狀態 乳腺癌是女性高發惡性腫瘤疾病，臨床治療多采取切除病變乳房方案，而乳房作為女性特征性器官，手術導致其女性性征與生理特征的缺失，以及對手術效果及預后效果的擔憂，使其身心遭受巨大打擊而出現嚴重焦慮、抑郁等心理健康問題[11-12]。這些負性心理問題會引起神經遞質與交感神經活動改變，引起血壓與心率、呼吸等生理指標異常變化，不利于康復[13]。因而，術后康復期間除關注其預后康復情況，還需密切關注其心理健康狀態。正念減壓療法是以正念為前提管理情緒及壓力的一種訓練方式，通過正念呼吸、冥想等途徑引導病人保持接受、信任的心境，糾正其認知偏差，幫助降低或消除已有負性情緒所帶來的干擾，雖不能避免負性情緒的產生，但在正念訓練過程中可逐漸增強其自主調控能力，并轉移其疾病注意力，使其平和并積極地應對疾病及生活。在臨床多項研究中發現，正念減壓療法在改善惡性腫瘤疾病病人癌性疲乏、心理彈性水平、慢性疼痛等方面取得較好的療效[14-15]。本研究結果顯示，干預后兩組病人心理彈性量表各維度評分及總分均較干預前提升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。提示正念減壓療法可有效提升乳腺癌病人術后心理彈性水平，改善其心境狀態。分析原因在于：正念減壓訓練期間通過不斷正念呼吸、冥想等訓練增加病人正念水平，而正念水平與其軀體及心理健康有著密切聯系，高正念水平其負性情緒較少，通過有意識地糾正病人認知偏差，減輕或消除負性情緒影響，從而提高病人心理彈性[16]。

3.2 漸進式康復訓練可有效促進乳腺癌術后病人患側肩關節功能恢復，預防上肢淋巴水腫 乳腺癌術后因手術創傷易導致患側腋窩、胸壁與皮膚粘連，并因患側肩關節繼發組織纖維粘連、萎縮，引起肩關節活動受限，加之術后疼痛等，嚴重影響其上肢功能[17]。有研究顯示，術后康復訓練可有效促進乳腺癌病人患側上肢血液循環，減輕肢體水腫情況，有效預防關節僵硬或肌肉萎縮，有利于促進患側上肢功能恢復[18-19]。但訓練時間、訓練強度也會直接影響術后康復效果[20]。術后24 h內訓練易造成創面出血，加重創面血腫，因而康復訓練時機不宜過早[21]。本研究考慮24 h后創面出血減少，自24 h后從手指屈曲開始至握拳、屈腕、肘關節、上肢等功能訓練，訓練范圍逐漸擴大，訓練強度由小到大，循序漸進逐漸過渡，有效加快患側血液循環，預防皮下積液、患肢水腫，同時避免組織粘連、肌肉萎縮以及關節僵硬等情況發生，促進患側上肢功能恢復。本研究發現，干預后觀察組患肢肩關節活動度明顯大于對照組，且上肢淋巴水腫情況輕于對照組，(P<0.05)。提示漸進式康復訓練可有效促進乳腺癌術后病人患側肩關節功能恢復，預防水腫。

綜上所述，正念減壓療法可有效提升乳腺癌病人術后心理彈性水平，改善其應對方式，配合漸進式康復訓練可有效促進乳腺癌術后病人患側肩關節功能恢復，預防上肢淋巴水腫，二者聯合應用可有效改善乳腺癌病人預后。