小兒重癥腺病毒肺炎預(yù)后影響因素分析及護(hù)理對策

李 衡，孔慕賢，郭奉萍，鐘韓榮，曾遠(yuǎn)輝

肺炎是我國兒童住院治療的常見原因之一，近年來，隨著分子診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)與完善，急性呼吸道感染疾病中病毒感染的檢出率也呈逐年升高的趨勢[1]。研究結(jié)果顯示，小兒社區(qū)獲得性肺炎中腺病毒感染者占8.55%[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在20世紀(jì)50年代、60年代，腺病毒即出現(xiàn)暴發(fā)流行，尤其是在我國冬春季節(jié)氣候較低、晝夜溫差大的東北、華北、西北地區(qū)，重癥腺病毒肺炎(severe adenovirus pneumonia,SAP)病死率可達(dá)16.6%～33.3%，存活病例中14%～60%將會遺留后遺癥[3]。6個(gè)月至2歲為腺病毒感染的常見年齡段，大多腺病毒肺炎患兒癥狀輕微，經(jīng)相應(yīng)對癥治療預(yù)后良好，但部分可能因身體素質(zhì)不佳、免疫缺陷疾病等因素的影響增加并發(fā)多臟器功能障礙、多重細(xì)菌感染、呼吸衰竭等的危險(xiǎn)性。一直以來，SAP的治療與預(yù)后都被臨床工作者視為促進(jìn)肺炎患兒身心健康發(fā)展的重要內(nèi)容。本研究以124例SAP患兒為研究對象，分析造成患兒預(yù)后不良的影響因素，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理過程中對可能發(fā)生預(yù)后不良患兒的關(guān)注。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究符合倫理學(xué)要求，經(jīng)倫理委員會審核通過。選取2018年6月—2019年12月我院收治的124例SAP患兒為調(diào)查研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)檢查確定為腺病毒；參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線正側(cè)位檢查結(jié)果確診為重癥肺炎；年齡6個(gè)月至14歲；臨床病例資料完整；家屬知情同意，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性免疫抑制、免疫缺陷；長期接受糖皮質(zhì)激素治療；住院時(shí)間<24 h。124例中有男81例，女43例；年齡0.50～11.00(1.34±0.42)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法與工具 由研究組指派專員進(jìn)行臨床資料的收集、整理與分析，主要收集患兒的一般資料與疾病相關(guān)資料。①一般情況調(diào)查：患兒的姓名、性別、年齡、是否早產(chǎn)、分娩方式、既往病史。②疾病相關(guān)資料：發(fā)病季節(jié)、主要癥狀體征、并發(fā)癥、血常規(guī)、是否機(jī)械通氣、肺部感染范圍、營養(yǎng)情況、先天性氣道異常、先天性心臟病。③標(biāo)本采集：在患兒入院24 h內(nèi)取獲取鼻咽吸取液或灌洗液完成呼吸道病毒檢測，通過免疫熒光法檢測腺病毒；采集呼吸道深部分泌物，機(jī)械通氣患兒借助氣管導(dǎo)管負(fù)壓吸引采集痰液，對標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查與分析，在標(biāo)本中加入1 mL無菌生理鹽水，用其中的0.1 mL接種培養(yǎng)24 h，在菌落分離后借助微生物鑒定，將病原菌定量>103CFU/mL作為陰性截?cái)帱c(diǎn)。此外，抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血檢查呼吸道常見的病毒性抗體。④輔助檢查：血常規(guī)、肺功能測定、纖維支氣管鏡檢查、血?dú)夥治觥⑿呐K彩超、胸部X線檢查。⑤預(yù)后判定[5]：根據(jù)患兒離院時(shí)的病情判斷。臨床治愈：癥狀體征消失；臨床好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善明顯；未愈：癥狀體征好轉(zhuǎn)不明顯或加重，轉(zhuǎn)院或家屬簽字放棄治療；死亡。將前2種臨床結(jié)局視為預(yù)后良好，后2種視為預(yù)后不良。

1.2.2 治療方法 予以患兒注射用人血丙種球蛋白(上海萊士，國藥準(zhǔn)字：SF20023011)抗病毒治療，同時(shí)予以降溫、霧化、排痰、肝腎保護(hù)、抗生素等對癥支持治療。若患兒存在換氣功能障礙、呼吸暫停的情況，則行機(jī)械通氣治療、轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，對患兒的生命體征、通氣情況進(jìn)行密切觀察。

2 結(jié)果

2.1 小兒SAP預(yù)后情況 根據(jù)患兒出院時(shí)的病情，將124例SAP患兒分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，其中預(yù)后良好組有59例治愈，19例好轉(zhuǎn)，共78例(62.90%)；預(yù)后不良組共46例(37.10%)。年齡≤2歲的患兒有98例，占79.03%。124例中有37例(29.84%)并發(fā)其他病毒感染，有16例(12.90%)合并2種以上感染，檢出病毒52株，A型和B型流感病毒分別有17株、6株，副流感病毒1、2、3型分別為15株、3株、11株；63例(50.81%)并發(fā)細(xì)菌感染，10例(8.06%)合并2種以上感染，檢出病菌73株，肺炎鏈球菌28株，流感嗜血桿菌24株，金黃色葡萄球菌10株，其他11株；13例(10.48%)并發(fā)肺部支原體感染。66例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，19例(28.79%)并發(fā)1種并發(fā)癥，25例(37.88%)合并2種并發(fā)癥，22例(33.33%)合并3種并發(fā)癥。

2.2 SAP預(yù)后影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組病人血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、先天性氣道不良、并發(fā)癥、機(jī)械通氣、先天性心臟病、肺部感染范圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 SAP預(yù)后影響因素的單因素分析 單位：例

2.3 SAP預(yù)后影響因素的多元回歸分析 自變量賦值后進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機(jī)械通氣為SAP預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 SAP預(yù)后影響因素的多元回歸分析

3 討論

腺病毒是小兒急性呼吸道感染常見的病原體之一，病毒侵入機(jī)體后有4%～10%的患兒發(fā)展為肺炎[6-7]。嬰幼兒由于發(fā)育尚未成熟，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能不完善，不具備針對腺病毒的特異性抗體。有學(xué)者在研究中提到，2歲以下嬰幼兒罹患SAP的可能性超過80%[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有98例(79.03%)腺病毒肺炎患兒年齡在6個(gè)月至2歲，提示6個(gè)月至2歲為腺病毒肺炎的高發(fā)年齡段，分析原因，可能是因?yàn)榛純撼錾?個(gè)月內(nèi)，母體的腺病毒抗體仍不同程度的保留在體內(nèi)，因而具備一定免疫能力；2歲以上的兒童會隨著年齡的增加不斷形成自身抗體，嬰幼兒在這一年齡階段患腺病毒肺炎的危險(xiǎn)性較低。由腺病毒感染引發(fā)的重癥肺炎會導(dǎo)致患兒持續(xù)發(fā)熱，同時(shí)腺病毒具有組織易感性，影響呼吸系統(tǒng)后還可能引起咽結(jié)膜熱、胃腸炎、肝炎等。調(diào)查結(jié)果顯示，SAP患兒中有22例(33.33%)并發(fā)癥≥3種，這就要求醫(yī)護(hù)工作者充分重視并且及時(shí)處理SAP的并發(fā)癥。腺病毒肺炎易出現(xiàn)繼發(fā)感染，混合感染將會使得患兒的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，曾有研究提到，腺病毒侵襲機(jī)體后氣道出現(xiàn)的非特異性改變以及通過病毒引起的細(xì)菌與宿主互相之間的特異性反應(yīng)都為混合感染的發(fā)生創(chuàng)造了機(jī)會[9]。本次研究結(jié)果顯示，124例SAP患兒中有37例并發(fā)其他病毒感染，63例并發(fā)細(xì)菌感染，13例并發(fā)肺部支原體感染。這可能與小兒免疫力不佳、侵入性操作等有關(guān)，因此，在SAP的治療、護(hù)理過程中，除了關(guān)注原發(fā)病原感染，還需警惕耐藥菌的治療、合并感染的預(yù)防。

3.1 小兒重癥腺病毒肺炎預(yù)后影響因素分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，納入研究的124例SAP患兒中59例治愈，19例好轉(zhuǎn)，共78例預(yù)后良好，占62.90%，46例預(yù)后不良，占37.10%，這與國內(nèi)其他研究[10-13]結(jié)果相差不大。對患兒的一般資料、疾病相關(guān)資料進(jìn)行整理、比較、分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的血紅蛋白、白蛋白、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、先天性氣道不良、并發(fā)癥、機(jī)械通氣、先天性心臟病、肺部感染范圍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多元回歸分析結(jié)果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機(jī)械通氣是預(yù)后不良的影響因素，這與黃淼等[14]的研究結(jié)果一致。具體分析如下。①營養(yǎng)不良：結(jié)果顯示，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L是SAP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。血紅蛋白與白蛋白是衡量機(jī)體營養(yǎng)程度的重要指標(biāo)，一方面重癥肺炎的患兒存在持續(xù)發(fā)熱的癥狀，這將會提高其基礎(chǔ)代謝、增加蛋白質(zhì)的需要量，引發(fā)低蛋白血癥，同時(shí)大量的抗病毒藥物、抗生素、激素藥物治療易刺激胃腸道黏膜，損傷胃腸道功能，阻礙蛋白質(zhì)在胃腸道的吸收，引發(fā)低蛋白血癥；另一方面，SAP患兒往往處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，高代謝作用下將會使血紅蛋白下降速度加快，在這種營養(yǎng)性貧血的狀態(tài)下患兒易合并其他感染，增加擴(kuò)散機(jī)會，使病情遷延，不利于預(yù)后。②天性心臟病：先天性心臟病是兒童反復(fù)發(fā)生肺部感染的主要原因之一，以左向右分流型更為多見，出現(xiàn)肺部瘀血后為細(xì)菌的滋生提供條件，增加感染機(jī)會。有先天性心臟病的患兒在肺部感染前即存在慢性心功能不全，感染后心功能受損加重，增加呼吸衰竭發(fā)生的可能性，肺動(dòng)脈壓升高，導(dǎo)致患兒易出現(xiàn)心力衰竭而死亡。有學(xué)者對先心病并發(fā)重癥肺炎治療效果的研究中發(fā)現(xiàn)，盡早采取手術(shù)治療對減少兒童時(shí)期重癥肺炎的發(fā)生具有積極作用[15]。③先天性氣道不良：主要類型包括支氣管狹窄、支氣管軟化等，在特殊的解剖結(jié)構(gòu)下，嬰幼兒的咳嗽反射不比正常同齡患兒，加上氣道相對狹窄，當(dāng)氣道產(chǎn)生分泌物后依靠自身能力清除異物與分泌物的能力較差，增加分泌物淤積、呼吸道阻塞的危險(xiǎn)性，加重肺部感染[16-17]；若分泌物得不到適時(shí)的清除、長期滯留呼吸道，可能造成肺部感染遷延不愈[18]。④機(jī)械通氣：一般需要借助機(jī)械通氣治療的患兒病情較重，同時(shí)由于氣管插管侵入性操作的實(shí)施、合并細(xì)菌感染時(shí)抗生素藥物的使用等原因，患兒對病原菌的防御能力將會明顯降低，增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

3.2 護(hù)理對策 針對小兒SAP預(yù)后的影響因素，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。①嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施：SAP患兒抵抗力下降明顯，尤其對于營養(yǎng)不良的患兒，一旦感染，擴(kuò)散的機(jī)會將會增大，因此應(yīng)嚴(yán)格做好隔離工作，避免交叉感染[21]。合理安排患兒病室，減少探視，病室做好日常消毒、通風(fēng)工作，確保空氣質(zhì)量符合疾病治療要求，保持合適溫濕度，部分儀器設(shè)備專人專用，護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)飛沫與接觸隔離措施，有創(chuàng)操作執(zhí)行無菌操作原則。對病情允許的患兒要求其盡量佩戴口罩，不可互串病房、互借玩具，禁止患兒聚集在一處玩耍。若預(yù)約外出檢查，則應(yīng)錯(cuò)過檢查高峰期，由責(zé)任護(hù)士按指定路線將患兒帶至相應(yīng)檢查室，檢查完成后需對相關(guān)診室、儀器進(jìn)行終末消毒；同時(shí)還應(yīng)優(yōu)化檢查流程，進(jìn)而將患兒于檢查室暴露的時(shí)間盡可能縮短，降低醫(yī)院感染的發(fā)生。②呼吸道管理：先天氣道不良中支氣管狹窄和軟化可能導(dǎo)致分泌物淤積呼吸道，加重肺部感染；機(jī)械通氣的患兒可能機(jī)體防御功能更弱，若呼吸道管理不佳將會增加呼吸道合并感染、出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。SAP存在持續(xù)高熱，患兒丟失的體液較多，痰液較為黏稠不易排出，若為呼吸困難患兒，則適當(dāng)墊高其頭部，使膈肌下降，氣體交換量增加，改善呼吸深度；為避免誤吸，及時(shí)清理患兒呼吸道分泌物，嘗試教會其自主咳嗽，2 h協(xié)助患兒翻身1次，減少肺部受壓，提升分泌物的引流效果；對痰液黏稠、不易咳嗽的患兒應(yīng)盡量采用密閉式吸痰管吸痰，吸痰動(dòng)作輕柔，注意吸痰負(fù)壓大小、吸痰時(shí)間的控制，減少對呼吸道黏膜的刺激，配合霧化、翻身、胸背部叩擊，通過胸壁的震動(dòng)不僅能促進(jìn)痰液松動(dòng)，還有助于防止肺萎縮、肺不張。做好患兒口腔護(hù)理，每日用生理鹽水清潔口腔2次；若為機(jī)械通氣患兒注意呼吸機(jī)管路的妥善固定，確保機(jī)器的正常運(yùn)作狀態(tài)，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理。③飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑為患兒提供營養(yǎng)支持，維持科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)，絕對臥床期間每次進(jìn)食后應(yīng)抬高床頭至少30 min，期間盡量不進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作，以免刺激患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐情況，防止誤吸。④心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士與患兒保持有效溝通，采用兒童化的語言開展心理輔導(dǎo)，于病室播放輕柔舒緩的音樂，緩解陌生環(huán)境給患兒帶來的焦慮、恐懼情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疾病帶來的身心不適。

綜上所述，小兒SAP易合并其他細(xì)菌病毒感染、伴多系統(tǒng)并發(fā)癥，部分患兒預(yù)后不佳。通過調(diào)查分析收治的124例SAP患兒的臨床資料發(fā)現(xiàn)，SAP患兒的預(yù)后是多因素相互作用相互影響的結(jié)果，血紅蛋白<90 g/L、白蛋白<30 g/L、先天性心臟病、先天性氣道不良、機(jī)械通氣與預(yù)后不良密切相關(guān)，因此臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)高度重視以上因素，盡早識別預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)因素并給予有針對性的干預(yù)，改善預(yù)后。