養老機構意外事故糾紛成因分析與護理安全管理策略

何欣欣，黃思源，石鎂虹

我國老齡化進程快，高齡化趨勢嚴重， 截至2018年底，60歲及以上老年人口已達2.49億人，占總人口的17.9%，預計到2050年我國將進入重度老齡化階段[1]。老年群體高齡化、病殘化、空巢化使老年人長期照護的需求劇增，社會養老機構的快速發展成為必然趨勢[2]。養老機構意外事故是指老年人在入住養老機構期間所發生的、未曾預料且常導致老年人軀體和精神傷害的突發性事件[3]，目前，養老服務中的意外事故多發態勢和損害結局的嚴重程度使養老機構安全管理逐漸受到社會關注和質疑[4-6]。美國一項調查結果顯示，僅在1998年—2010年1 514所養老院共發生6 471項安全糾紛賠償案件，平均每筆訴訟費用達22.66萬美元[7]，事故的頻發和巨額賠款使機構被迫面對財產損失和信譽受損的威脅。有學者認為意外事故賠償機制可一定程度上規范機構的安全管理，利于提高護理質量，但也有觀點認為高額賠償金會增加養老機構的財務危機、打擊管理者的經營積極性，制約機構的長期發展，使養老機構的護理質量不升反降[8]。有關意外事故的賠償機制和安全管理體系在醫療領域已逐漸成熟，但在養老機構中卻還未得以廣泛應用[9]。養老機構是集眾多虛弱、多病老年人為一體的意外事故高發場所，因此完善養老服務行業風險防范體系、保障機構老年人的生活安全成為亟待解決的問題。本研究旨在了解養老機構意外事故發生原因、損害結局，分析養老機構意外事故案例糾紛中影響因素和護理安全管理各因素的相關性，以期為養老機構就如何構建護理安全風險管理體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以“養老機構”為關鍵詞在中國裁判文書網(https://wenshu.court.gov.cn/)中檢索到2008年—2018年3 819份有關養老機構的糾紛案例，排除調解和金額不確定的案例，納入有關養老機構生命權、健康權案件487例，排除事故原因、損傷結局和賠償情況等信息缺失較多的案例，最終確定研究對象為328例，占3 819例糾紛案件的8.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 數據收集 在2019年3月—2019年6月采用兩人雙盲法對最初納入的487例判決書進行閱讀、提取信息，包括：案件編號、省份、糾紛原因、持續時間、損害結局、主張索賠金額、實際賠償金額；養老機構名稱、性質、類型、所在城市、有無營業資格證；老年人的性別、年齡、居住地、婚姻狀況、子女數、疾病總數、所患疾病等，錄入Excel 2010軟件，經筆者再次核對排除重要信息缺失的案例，最后共納入328例訴訟案件進行分析。

2 結果

2.1 老年人基本情況 排除不詳的情況納入研究的案例中：男175人(53.4%)，女153人(46.6%)；年齡85歲以上66人，占20.1%；居住地主要為城市148人(45.1%)；已婚91人(27.7%)；平均子女個數為(1.82±1.91)個，無子女的老年人占比最多為111人(33.8%)；老年人患病情況主要為1～2種(31.4%)。

2.2 養老機構意外事故糾紛案件基本情況 328起訴訟案件原告方主要為老年人的全部子女，共109例(33.2%)。主張索賠以20～50萬元占比最大，為128例(39.0%)，實際賠償主要集中在5～10萬元，占30.2%。獨立樣本t檢驗結果表明養老機構有無營業資格證與主張索賠和實際賠償差異有統計學意義(P<0.05)，單因素方差分析顯示，原告與主張索賠、實際賠償差異有統計學意義(P<0.05)，其余變量差異無統計學意義(P>0.05)，不影響結果的分析。

表1 養老機構意外事故糾紛案件基本情況

表2 養老機構意外事故糾紛案件總賠償金額分布

2.3 養老機構意外事故糾紛案件賠償原因分析 養老機構意外事故糾紛案件訴訟原因中跌倒最多，占47.6%，火災事故的主張索賠平均金額最高，為(38.42±15.03)萬元，實際賠償中火災的最高為(30.83±19.31)萬元，墜床事故訴訟時間最長平均每例為(29.75±35.5)個月，其主張索賠和實際賠償的差距也大。各訴訟原因與主張索賠差異無統計學意義(P>0.05)，與實際賠償、訴訟時長差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 養老機構意外事故糾紛案件訴訟原因及平均賠償情況

2.4 養老機構意外事故糾紛案件損害結局賠償情況和訴訟時間 納入的328起訴訟案件中損害結局由重及輕劃分為5個等級，其中損害結局為無法自理的案件主張索賠和實際賠償金額最多，分別為(28.53±26.30)萬元和(11.19±16.37)萬元，殘疾的訴訟時間最長，為(15.18±8.96)個月。分析結果顯示，損害結局與主張索賠、實際賠償金額差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 養老機構意外事故糾紛案件損害結局及平均賠償情況

2.5 養老機構意外事故糾紛案件賠償金額的影響因素分析 通過Pearson相關性分析得出，城市分級、損害結局、養老機構有無營業資格證與主張索賠呈負相關(P<0.05)。實賠金額與損害結局、養老機構有無營業資格呈負相關(P<0.05)，與訴訟時間呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 不同因素與賠償金額的關系

3 討論

3.1 養老機構意外事故賠償現況

3.1.1 賠償金額大，增加機構財政危機 本研究結果顯示，納入的328起事故原告主張索賠總金額為6 624.87萬元，平均每例為20.20萬元；法院判決實際賠償為2 998.93萬元，平均每例賠償9.14萬元，意外事故賠償金額大，主張索賠和實際賠償存在較大差距。機構養老作為目前“銀發市場”的主要輔助養老方式，總體經營現狀并不樂觀，一旦發生意外事故賠償，將導致機構面臨極大的財政危機[3]。青連斌[10]的一項調查結果顯示，60%以上的養老機構僅能維持收支持平衡狀態，處于虧損狀態的養老機構占1/4，而只有不到10%的養老機構為盈利狀態，但同時，養老機構平均2年收到1份索賠訴訟，每項索賠高達19.98萬元，最高賠償可達40萬元[8,11]，意外事故高發態勢和高額的賠償金不僅加重養老機構虧損狀態，也降低了公眾的入住意愿和機構管理者經營積極性[12]，形成阻礙機構發展的惡性循環。

3.1.2 跌倒事故高發，降低老年人健康狀況 本研究結果顯示，跌倒引起的糾紛占比最高，為47.6%，導致的損害結局嚴重，包括死亡(47.4%)、骨折(25%)和無法自理(3.8%)等，平均每人賠償(8.04±8.82)萬元，總計賠償金額最高，達1 254.09萬元，是機構老年人和管理者目前面臨的最大難題。尚振昆等[13]的調查結果顯示，養老機構中42.9%的老年人有跌倒或再次跌倒的經歷，高于日本的10%～40%[14]和美國的25.6%跌倒發生率[8]。老年人跌倒后常引起髖骨骨折(90%)和顱腦損傷(70%)[15]，直接或間接地導致老年人的傷亡。研究顯示，跌倒后20%的老年人死于感染引起的并發癥，而50%的存活者仍會造成終身殘疾[16]。因此，跌倒不僅增加了養老機構事故賠償金額還給家庭撫養和老年人生活帶來嚴重困擾。

3.1.3 糾紛耗時長，加劇訴訟雙方矛盾 本研究結果顯示，328例訴訟案件中總訴訟時間為4 592個月，平均每例耗時14個月，訴訟原因分類中墜床、虐待、猝死等的案例訴訟時長列居前3位，且經過長時間審判，墜床和猝死賠償金額大大降低，但虐待未有較大降低，納入案例中，虐待主要包括毆打、辱罵和照顧失職等不良行為。一項關于2 000名養老院老年人的研究發現，44%的老年人曾受到過身體虐待，而95%的老年人表示經歷過被孤立的處境，而老年人與護理員、老年人與老年人之間由于性格和習性差異，易產生矛盾并逐漸激化，導致意外事故頻發，而此類事故養老機構作為被告方應當負主要責任，賠償金額也相應增高[17]。因此，管理者應當充分了解老年人的訴求和心境，及時對老年人和護理員實施心理疏導和合理調配，避免發生意外，墜床和猝死等訴訟原因中受到老年人自身健康狀況和具體情況影響，索賠和實際賠償會發生較大變化。

3.2 養老機構意外事故賠償影響因素及護理管理對策

3.2.1 把握老年人身體狀況改變，做好安全護理及預防 通過Pearson相關性分析得出，事故損害結局越輕，養老機構實際賠償金額越少，這與Lin等[18]研究結果相似。隨著老年人年齡的增長，身體狀況和社會適應能力均明顯降低，一旦發生意外事故，易導致不可逆的嚴重損害，從而增加家庭照護負擔和機構賠償金額。機構中老年人身體平衡能力下降，肌肉萎縮和骨質疏松等因素導致老年人不敢多動，護理員通過輪椅推老年人代替了每日鍛煉，此種方式會加劇老年人健康狀況的下滑。國內外多項隨機對照試驗提出，對老年人進行太極拳、交互式游戲等主動干預方式可幫助老年人訓練腿部肌肉和平衡能力，以主動預防跌倒等意外事故的發生，有助于老年人身體機能的恢復[19-20]。心理健康在一定程度上影響了老年人的生活質量，老年人的生活習性、教育程度和性格差異也是沖突事故的導火索，會增加意外事故發生風險[21]，機構老年人缺少與子代和社會的情感聯系，加之傳統觀念中對機構的抵觸情緒，易產生過度激動或者抑郁的負面情緒，甚至發生過激的行為導致嚴重的不良事件。本研究結果顯示，肢體沖突引起的意外事故占10.4%，平均每人實際賠償金額(8.58±16.14)萬元，其中來自老年人與老年人之間的共25人，老年人與護理員發生9人，事故導致死亡8人，可見人為導致的沖突原因多，損害結局嚴重。因此，養老機構應當對老年人實施從入住到出院的全程健康管理，做好護理記錄和預防意外事故的健康宣教，通過組織老年人做游戲的方式增進老年人與老年人之間以及老年人與護理員之間的感情，對老年人和護理員做及時的心理疏導和合理安排，防止矛盾進一步激化，幫助老年人盡快適應機構生活。

3.2.2 完善機構設施人員配置，保證護理安全質量達標 本研究結果中養老機構有無營業資格證是影響養老機構實際賠償金額的因素(P<0.05)，有資格證的機構導致老年人死亡案例和賠償金額均少于無營業資格證的養老機構，主要在基礎建設、人員配置等方面存在差異。研究顯示，養老機構設施質量與不良事件相關，質量較高養老機構風險賠索率為12%，而低品質設施風險賠索率增高，達15%[11]。養老機構營業資格申辦需接受上級部門檢查，合格后再收治老年人，但老年人及家屬為了方便和便宜而選擇安全質量未達標的無證養老機構，使意外事故的風險增加。隨著醫療技術日益發達和老年人基礎疾病的增多，養老機構對醫療的依賴程度越來越高。但Buljac-Samardzic等[22]表示，養老機構須按照法律常規安置一名咨詢醫生或專業護士，機構中設立溝通良好、責任分明的醫療護理團隊是降低老年人疾病死亡率的重要因素[23]。但有研究顯示，養老機構中63%的風險來自服務合同中有關“醫”的內容上[24]。究其原因可能與我國的養老機構中基礎醫療設施匱乏、專業醫護團隊缺口大，醫養卻存在極度的供需不平衡狀態有關[25]。養老工作處于急需發展的起步階段，養老護理員多為年齡大、無工作的農村婦女，其社會認同感低、壓力大、風險系數高，也致使流失率高達50%～60%，且74%的工作人員未接受基礎的崗前培訓和專業的在職考核[24]，更是缺乏專業的醫學背景的年輕力量。Bondevik-Samardzic等[26]的調查顯示，養老機構中僅不到1/3的員工認為機構的安全管理符合標準，而機構管理者存在盲目樂觀，缺少團隊溝通交流。因此，養老機構管理者應按照規定做好基建設施，完善機構內部適老化設計和安全管理體系可在一定程度上減少意外事故的發生[27]，通過校企合作或與基層醫療單位的合作，將醫養的合理融合，要求護理員學習老年護理的專業知識，并取得相關證書，通過交流分享達到共同學習。

3.2.3 加強護理安全防范意識，構建護理安全評價體系 本研究結果顯示，養老機構訴訟時間越長實際賠償金額越多，這與Stevenson等[8]的研究結果一致。法院判決以原告和被告方過錯程度作為核心參考要素，兼顧養老行業的高風險性和公益性，平衡老年權益保護法和支持鼓勵養老服務事業發展之間的關系為基本原則[25]。而養老機構缺乏維權的法律保障制度，所依賴的地方性政策分散而單一，安全責任劃分模糊且空泛，現存的《養老機構管理辦法》和《老年權益保護法》等對機構的護理安全管理和風險防控仍有較大空白，養老機構中缺乏全面統一的護理安全評價體系，對意外事故的預防、處理和總結未有一致標準。此外，養老機構中“法”的普及不夠，調查顯示，93.8%的入住老年人及家屬未曾接受入住前的養老機構服務的法律咨詢[24]，意外事故發生后留證較難，事后責任難以定奪，加之老年人為弱勢群體，養老安全本身為社會關注的焦點問題，事故發生后養老機構易受到媒體及社會輿論的質疑，責任和賠償情況認定更難取得一致意見。所以，養老機構中健全入住基本條款、正確公開處理養老機構突發安全事故、構建護理安全事故上報程序、主動參加責任保險制度不僅可以保證事故本身公平公正處理，可以是機構對老年人管理的有據可循、有依可靠，是做好老年人安全和自身機構的自我保護、放眼長遠利益的有力保障[28]。

4 結論

養老機構是社會公共服務體系的重要組成部分，而護理安全管理貫穿于養老服務的過程。隨著老年人年齡增加，身心發生巨大改變，易受到環境和突發意外事故的影響，產生不可逆傷害，對老年人的生活質量產生嚴重的負面影響。而意外事故高發、賠償金額增加和社會輿論的不利導向，激化了社會對養老服務的不利觀點，同時，健全養老機構中的護理安全管理態勢愈趨重要，需法制法規以保障老年人安全為目的鞭策養老機構完善安全管理體系，維護老年人和機構利益。